Dica do autor: Estamos diante de um menino de 2 anos que apresenta uma das queixas mais comuns do pronto-socorro infantil: tosse. Note que a tosse está acompanhada de febre já há 3 dias e que há 1 dia houve piora do desconforto respiratório. Essa evolução deve levar você a pensar em comprometimento de via aérea inferior, já que infecções virais autolimitadas de via aérea superior em geral tem febre por 2 a 3 dias com melhora (e não piora) dos sintomas após esse período. O exame físico identifica taquipneia (definida em crianças entre 1 e 5 anos se acima de 40 ipm), tiragem subcostal e hipoxemia, achados que permitem o diagnóstico de pneumonia comunitária. A pneumonia é um processo infeccioso geralmente agudo, de etiologia diversa, de acordo com a faixa etária, que atinge estruturas pulmonares e eventualmente, a pleura. Em pacientes de 4 meses a 5 anos, faixa etária na qual a paciente em questão se encaixa, os principais agentes etiológicos envolvidos são: vírus e bactérias típicas, sendo a principal o Streptococcus pneumoniae. O diagnóstico de pneumonia é clínico, pela identificação da história sugestiva (como tosse e febre) associada ao encontro de taquipneia. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda ainda a classificação da gravidade da pneumonia, essencial para a definição da conduta terapêutica, de acordo com sinais clínicos em: grave (na presença de tiragem subcostal) e muito grave (quando além da tiragem subcostal a criança apresenta outros sinais de perigo como recusa de líquidos, alteração do sensório, estridor em repouso, convulsão ou vômitos incoercíveis). Na ausência desses sinais a pneumonia é considerada não-grave. Note que nesse caso temos uma pneumonia grave, já que além da taquipneia ele também possui tiragem subcostal e hipoxemia. Diante de quadros graves está indicada a realização da radiografia de tórax e o tratamento hospitalar da pneumonia. Embora a radiografia de tórax não seja capaz de diferenciar infecções bacterianas das virais, já que infecções virais, por vezes, também podem produzir alterações radiológicas importantes, a radiografia nesses casos é importante para descartar complicações associadas como atelectasias e derrame pleural.

Alternativa A: CORRETA. A realização de exames de imagem, como a radiografia de tórax, não é mandatória para todos os casos de pneumonia. Nos casos não graves o diagnóstico é clínico e a radiografia não é recomendada. Neste caso, como temos sinais de gravidade (tiragem subcostal e hipoxemia) há indicação de radiografia para a confirmação do diagnóstica e a exclusão de complicações.

Alternativa B: INCORRETA. O quadro clínico apresentando é indicativo de internamento hospitalar, especialmente dado o desconforto respiratório e a recusa alimentar do paciente. Apenas pneumonias não graves podem ser tratadas ambulatorialmente.

Alternativa C: INCORRETA. A proteína C reativa é um marcador inespecífico de inflamação e pode ser elevada em muitas condições inflamatórias e infecciosas, mas não é utilizada para determinar o agente etiológico específico de infecções respiratórias.

Alternativa D: INCORRETA. A penicilina cristalina ou ampicilina são a primeira escolha para pneumonias graves causadas por Streptococcus pneumoniae. Ceftriaxona ou cefotaxima estão indicadas em casos de resistência a penicilina, alergia ou infecções graves. Vancomicina ou Clindamicina estão indicadas se houver suspeita de infecção por Staphylococcus aureus resistente (MRSA).

Resposta: Alternativa A.