Dica do autor: Quando a criança apresenta anemia microcítica que não melhora com reposição adequada de ferro, o pulo do gato é pensar além da deficiência de ferro. Na prática, as causas mais importantes de microcitose pediátrica são: deficiência de ferro, talassemia (traço beta-talassêmico é a mais frequente), intoxicação por chumbo e anemias sideroblásticas. Para diferenciar, use parâmetros simples: RDW costuma estar aumentado na deficiência de ferro e normal no traço talassêmico; a contagem de hemácias tende a ficar elevada no traço talassêmico (muita hemácias pequenas) e baixa na deficiência de ferro; o VCM na talassemia pode estar muito baixo com pouca resposta ao ferro; o esfregaço pode mostrar microcitose, alvo e pontuação basofílica em talassemia ou intoxicação por chumbo. A confirmação etiológica do traço beta-talassêmico é feita pela eletroforese de hemoglobina (aumento de HbA2 e, em alguns casos, HbF). Lembre-se: antes dos 6 meses a eletroforese é pouco informativa por excesso de HbF; após esse período, é exame de escolha não invasivo. Exames invasivos como biópsia de medula ou duodeno são raramente indicados como primeiros passos e a curva de resistência osmótica serve para esferocitose hereditária, quadro totalmente diferente.

Alternativa A: INCORRETA. Biópsia de duodeno avaliaria doenças de má absorção (ex.: doença celíaca) que causam deficiência de ferro por má absorção. Porém, na clínica pediátrica de rotina, com boa alimentação, aleitamento adequado e uso regular de ferro por 1 ano sem melhora, a suspeita mais provável não é má absorção intestinal. Além disso, a biópsia é um procedimento invasivo e não é exame diagnóstico inicial para diferenciar causas de microcitose; antes, investiga-se com exames hematimétricos e eletroforese de hemoglobina.

Alternativa B: INCORRETA. A curva de resistência osmótica (ou teste de fragilidade osmótica) serve para detectar esferocitose hereditária, que cursa com hemólise extravascular, esferócitos no esfregaço, anemia normocítica ou levemente microcítica e icterícia; não é utilizada para investigar microcitose persistente por anos. O quadro descrito com microcitose acentuada, RDW normal e pontilhadura basofílica aponta mais para talassemia traço ou intoxicação por chumbo, não para esferocitose.

Alternativa C: INCORRETA. Biópsia de medula óssea é exame invasivo indicado em situações específicas (suspita-se de mielodisplasia, aplasia, infiltração medular ou anemias refratárias não esclarecidas após investigação menos invasiva). No cenário pediátrico com microcitose crônica, hemoglobina moderadamente reduzida e sinais que orientam para hemoglobinopatias, a medula não é o primeiro passo. A eletroforese resolve o diagnóstico de traço beta-talassêmico na maioria dos casos.

Alternativa D: CORRETA. Eletroforese de hemoglobina é o exame não invasivo e apropriado para confirmar a hipótese de talassemia (especialmente traço beta-talassêmico) em criança com microcitose persistente que não responde à reposição de ferro. Após os 6 meses de idade a eletroforese permite identificar aumento de HbA2 e/ou HbF característicos do traço beta-talassêmico. O conjunto da história (uso crônico de ferro sem resposta), os achados laboratoriais (VCM muito baixo, RDW normal, esfregaço com microcitose e pontuação basofílica) bate com talassemia em primeiro lugar, daí a indicação da eletroforese para confirmar.

Resposta: Alternativa D