Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o quadro clássico de porfiria cutânea tardia (PCT). A PCT resulta do acúmulo de porfirinas hepáticas por deficiência relativa da uroporfirinogênio descarboxilase, fator que pode ser precipitado por hepatopatia C, álcool, estrogênios, excesso de ferro e outros. Clinicamente, tem predileção por áreas fotoexpostas e se manifesta por bolhas subepidérmicas frágeis, com conteúdo cristalino e base pouco inflamatória; com o tempo aparecem cicatrizes, milia e hipertricose (principalmente em mulher, chamada aqui de hirsutismo). A urina pode escurecer por excreção de uroporfirinas e, ao exame histológico, observa-se bolha subepidérmica com pouca inflamação e depósito PAS-positivo na zona da membrana basal com espessamento irregular e 'festooning' dos papilos dérmicos. A imunofluorescência direta costuma mostrar depósitos granulares de imunoglobulinas e complemento na junção dermoepidérmica e em torno de vasos. No manejo, além da proteção solar, a abordagem inclui remoção de fatores precipitantes, flebotomias ou hidroxi-cloroquina em baixa dose e avaliação/tratamento da hepatopatia subjacente.

Alternativa A: INCORRETA. A alternativa mistura achados que não combinam entre si: acantólise epidérmica é típica de pemphigus (lesão intraepidérmica), que geralmente tem Nikolsky positivo e acometimento mucoso; depósito de C3 na membrana basal na imunofluorescência direta orientaria mais para dermatoses subepidérmicas (p.ex. penfigoide bolhoso), não para acantólise. Além disso, a descrição clínica do caso (lesões em áreas fotoexpostas, milia, hirsutismo, urina escura) não bate com pemphigus ou quadro urticariforme.

Alternativa B: CORRETA. Esta alternativa descreve exatamente o quadro de porfiria cutânea tardia: bolhas subepidérmicas em áreas fotoexpostas, presença de milia e hipertricose, alteração da cor da urina por excreção de porfirinas e depósito PAS-positivo na zona da membrana basal ao exame histológico. A associação com hepatite C é um fator precipitante clássico. Bater o olho e saber: subepidérmico + pouca inflamação + fotosensibilidade + sinais crônicos (milia/hipertricose) = PCT.

Alternativa C: INCORRETA. Achados como púrpura associada e FAN pontilhado direcionam para doenças do tecido conectivo/autoimunes; o teste ‘‘salt-split’’ com depósito de C3 no teto da clivagem é típico de penfigoide bolhoso (anticorpos contra hemidesmossomos), que costuma ocorrer em pacientes mais velhos, com lesões tensas generalizadas e não tem a tríade fotossensibilidade–milia–hipertricose nem a relação clínica forte com hepatite C como na PCT.

Alternativa D: INCORRETA. Descrever depósito de IgG intraepidérmica e distribuição em cinturas escapular/pélvica sugere pemphigus foliáceo/vulgar, que apresenta acantólise suprabasal ou subcorneal, Nikolsky frequentemente positivo e envolvimento mucoso (no vulgar). O caso apresentado mostra bolhas subepidérmicas, sem mucosas e com características de fotossensibilidade, o que afasta pemphigus.

Resposta: Alternativa B