Dica do autor: Em pacientes com hiponatremia crônica grave — como no caso descrito, com sódio plasmático de 110 mEq/L — o cérebro se adapta à baixa osmolalidade extracelular reduzindo seu conteúdo de solutos osmoticamente ativos. Se a correção do sódio for feita de forma rápida e abrupta, especialmente em pacientes vulneráveis como etilistas crônicos, desnutridos ou hepatopatas, pode haver um movimento de água para fora das células, resultando em desmielinização osmótica.

Essa complicação neurológica é conhecida como síndrome da desmielinização osmótica (SDO), anteriormente chamada de mielinólise pontina central. O sítio mais classicamente acometido é a ponte, embora formas extrapontinas também possam ocorrer.

Na ressonância magnética, o achado típico é uma área de hipersinal em T2 e FLAIR na região central da ponte, sem realce por contraste, podendo haver restrição à difusão na fase aguda, o que indica lesão celular. Essa imagem é praticamente patognomônica da síndrome.

Alternativa A: INCORRETA. Áreas de hipersinal em T2 com focos hemáticos nos lobos occipitais sugerem encefalopatia hipertensiva (PRES) ou até eventos hemorrágicos secundários, mas não são achados esperados na desmielinização osmótica.

Alternativa B: CORRETA. A área de restrição à difusão e hipersinal em T2 na porção central da ponte é característica da mielinólise pontina central, forma clássica da síndrome da desmielinização osmótica. Esse achado é esperado após correção rápida da hiponatremia, especialmente em pacientes etilistas crônicos.

Alternativa C: INCORRETA. Atrofia cortical com gliose e dilatação ex-vácuo indica lesões crônicas, como nas demências, e não tem relação direta com um evento agudo pós-correção de sódio. Portanto, não condiz com o caso clínico.

Alternativa D: INCORRETA. Perda do hipossinal na substância nigra com hipersinal em T1 pode estar associada a doença de Parkinson ou distúrbios do movimento, não sendo compatível com a fisiopatologia da mielinólise pontina.

Resposta: Alternativa B.

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