Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender a diferença entre T4 total e T4 livre. A maior parte da tiroxina circulante está ligada a proteínas (principalmente TBG) — o T4 total reflete essa fração ligada + livre. Se a proteína transportadora estiver diminuída, o T4 total cai, mas o T4 livre (a fração biologicamente ativa) e o TSH permanecem normais, e a criança está clínicamente eutireóide. Já no hipotireoidismo primário o TSH sobe; no hipotireoidismo central/ secundário o TSH costuma estar baixo ou inapropriadamente normal associado a T4 livre baixo; no hipotireoidismo subclínico o TSH está elevado com T4 livre normal. Assim, um lactente assintomático com TSH normal e T4 total baixo sugere redução da TBG ou artefato laboratorial — a conduta é não tratar empiricamente, e sim repetir exames incluindo T4 livre (ou FT4), TSH e, se necessário, dosar TBG ou investigar causas transitórias. Fique ligado: iniciar levotiroxina sem confirmar função tireoidiana livre pode levar a tratamento desnecessário.

Alternativa A: INCORRETA. Hipotireoidismo secundário costuma apresentar T4 livre diminuído e TSH baixo ou inapropiadamente normal, além de sinais clínicos compatíveis. Aqui o TSH está dentro da faixa e a criança é clinicamente eutireóide, o que não bate com hipotireoidismo central franco. Apesar de solicitar novos exames ser atitude correta, o diagnóstico apontado na alternativa não é o mais provável.

Alternativa B: CORRETA. Redução de TBG explica perfeitamente o achado: T4 total baixo com TSH normal e criança assintomática. Nessa situação o próximo passo é repetir a avaliação e medir T4 livre (FT4) e TSH; se disponível, dosar TBG ou investigar história familiar. Não se inicia tratamento até confirmar alteração do T4 livre ou alteração sustentada da função tireoidiana.

Alternativa C: INCORRETA. "Hipotireoidismo compensado" aqui foi usado como sinônimo de quadro que exigiria início de L‑tiroxina, mas esse termo costuma se confundir com subclínico. De qualquer forma, iniciar levotiroxina com TSH normal e sem confirmação de FT4 baixo é erro — poderia tratar desnecessariamente um lactente eutireóide.

Alternativa D: INCORRETA. Hipotireoidismo subclínico caracteriza‑se por TSH elevado com T4 livre normal; aqui o TSH não está elevado. Portanto, não cabe diagnóstico nem iniciar terapia com base nesses exames e no quadro clínico apresentado.

Alternativa E: INCORRETA. Embora identifique corretamente a redução de TBG como causa, sugerir iniciar L‑tiroxina é equivocado. Na deficiência de TBG o FT4 e a função tireoidiana são normais; tratamento não é indicado. O caminho é confirmar com FT4/TSH repetidos e investigar TBG, não medicar automaticamente.

Resposta: Alternativa B