Dica do autor: O foco aqui é melhorar a oxigenação com segurança. Quando um paciente ventilado apresenta baixa PaO2/SatO2 mesmo com FiO2 alta (aqui 90%), o problema costuma ser perda de unidade ventilada — atelectasia, shunt intrapulmonar ou baixa complacência — e não falta de CO2. O pulo do gato é aumentar a pressão de pré-carga dos alvéolos (PEEP) para recrutar áreas colabadas e elevar a pressão média das vias aéreas, melhorando a relação V/Q e a PaO2. Pequenos incrementos graduais de PEEP são preferíveis a alterações bruscas em volume/tidal ou FR, que mexem na ventilação (CO2) e podem aumentar risco de volutrauma ou barotrauma. Ajustes na TI ou na FR alteram a ventilação minuto e a distribuição do tempo inspiratório/expiratório, mas neste caso a troca gasosa problemática é a oxigenação, e a gasometria mostra pCO2 já baixo/normal — mexer nisso não é a prioridade e pode até piorar o quadro. A FiO2 a 100% pode ser usada temporariamente, mas usar FiO2 máxima como primeira medida é tiro de misericórdia: a melhor ordem é otimizar PEEP e a mecânica antes de manter FiO2 longa em 1,0. Em resumo: suba PEEP em passos controlados, avalie resposta clínica e gasométrica, e só depois mexa em outros parâmetros.

Alternativa A: INCORRETA. Aumentar o gradiente de pressão (driving pressure) para 20 cmH2O aumentaria o volume corrente e a entrega de ventilação, reduzindo CO2, mas o paciente não está hipercapnico — o pCO2 está 34 mmHg — e já apresenta acidose metabólica compensada. Além disso, aumentar o driving pressure pode elevar risco de volutrauma/barotrauma e piorar lesão pulmonar aguda. O problema principal é oxigenação, não ventilação, então essa não é a melhor primeira medida.

Alternativa B: CORRETA. Subir a PEEP de 6 para 8 cmH2O é a medida mais apropriada para melhorar oxigenação por recrutamento alveolar e aumento da pressão média das vias aéreas. Com PaO2 69 mmHg em FiO2 0,9 (PaO2/FiO2 ≈ 77), estamos diante de hipoxemia grave; um pequeno incremento de PEEP é seguro, costuma melhorar a relação V/Q e é preferível a aumentar FiO2 ou driving pressure imediatamente. Sempre monitorar complacência, pressão de platô e sinais de instabilidade hemodinâmica ao subir PEEP.

Alternativa C: INCORRETA. Aumentar o TI para 1,0 s eleva o tempo inspiratório e a pressão média, o que pode melhorar oxigenação em alguns pacientes. Porém, em criança de 5 anos com FR já em 25 ipm e pCO2 normal/baixo, alongar muito o TI pode reduzir o tempo expiratório, causar aprisionamento aéreo e aumentar risco de auto‑PEEP, sem garantia de benefício tão grande quanto um ajuste de PEEP. Não é a primeira escolha para correção isolada da hipóxia severa.

Alternativa D: INCORRETA. Aumentar a frequência respiratória para 35 ipm visa melhorar eliminação de CO2, mas o paciente não tem hipercapnia. Ele já apresenta pCO2 baixo/normal; subir FR pode causar arritmia ventilatória, maior trabalho ventilatório e aumentar risco de aprisionamento expiratório em pacientes com menor complacência. Portanto, não é a intervenção adequada para o problema principal (hipoxemia).

Alternativa E: INCORRETA. Subir FiO2 para 1,0 pode temporariamente elevar a PaO2, mas usar FiO2 100% como primeira medida não é o ideal: expõe a hipóxia à maior risco de toxicidade e não resolve o mecanismo ventilatório (shunt/atelectasia). A conduta mais racional é otimizar PEEP para recrutar e só depois, se necessário e por curto período, aumentar FiO2.

Resposta: Alternativa B