Dica do autor: O Registro Médico Orientado por Problemas (SOAP) é uma abordagem estruturada para documentação que divide a anotação em quatro componentes: Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano. Essa estrutura ajuda a organizar a informação de forma clara, facilitando o raciocínio clínico e a comunicação entre profissionais de saúde. O registro clínico orientado por problemas tem três partes para o registro das informações clínicas:

a base de dados da pessoa, a lista de problemas e as notas de evolução SOAP. Basicamente o que é cobrado em prova é o preenchimento correto do método SOAP, que é a estrutura das notas de evolução do paciente, formada por 4 partes:

S = Subjetivo: Informações recolhidas na anamnese. Sentimentos, impressões, funcionalidades

e expectativas que estão diretamente relacionadas à experiência da pessoa com a doença.

O = Objetivo: Dados objetivos adquiridos pelo examinador, como achados no exame físico ou resultados de exames complementares.

A = Avaliação: Avaliação realizada pelo profissional sobre os problemas apresentados pelo paciente, que pode ser compilada na forma de uma lista de problemas.

P = Planos: Condutas propostas

Alternativa A: INCORRETA. O campo “objetivo” deve conter dados vitais, pois são informações objetivas sobre o estado de saúde do paciente.

Alternativa B: INCORRETA. Não havia alteração no exame, o que indica que não há necessidade de estar presente na parte destinada à "avaliação" do registro.

Alternativa C: CORRETA. A glicemia de jejum de 109 mg/dL sugere a presença de diabetes gestacional. Portanto, a avaliação e o plano estão incompletos por não abordarem essa condição. O manejo adequado incluiria orientações específicas sobre dieta, monitorização da glicemia e, possivelmente, tratamento com insulina, se necessário.

Alternativa D: INCORRETA. O componente subjetivo deve incluir as queixas da paciente. Este é um aspecto fundamental da abordagem SOAP, permitindo a expressão do ponto de vista da paciente sobre seu estado de saúde.

Alternativa E: INCORRETA. O método SOAP é amplamente utilizado e recomendado para documentação em diversos contextos clínicos, incluindo o pré-natal. Sua estrutura é adequada para organizar a informação de forma clara e sistemática, beneficiando tanto a assistência ao paciente quanto a comunicação entre profissionais de saúde.

Resposta: Alternativa C.