Dica do autor: A meningite bacteriana aguda é uma emergência médica caracterizada por inflamação purulenta das meninges, com potencial de evolução rápida para septicemia, choque, edema cerebral e óbito, especialmente em grupos vulneráveis como idosos, imunossuprimidos e crianças. A apresentação clássica inclui:

• Febre;
• Cefaleia intensa;
• Rigidez de nuca (sinal de irritação meníngea);
• Alteração do nível de consciência ou sonolência;
• Sinais neurológicos focais ou convulsão em casos mais graves.

No caso da questão, um idoso com febre, rigidez de nuca e crise convulsiva deve ser considerado, até prova em contrário, como portador de meningite bacteriana, até que a investigação diga o contrário.

É importante destacar que a convulsão e a rebaixamento do nível de consciência são sinais de hipertensão intracraniana ou comprometimento neurológico grave. Nessa situação, não se deve realizar punção lombar imediata antes da exclusão de massa expansiva, deslocamento de linha média ou sinais de hipertensão intracraniana. Por isso, a tomografia de crânio deve ser feita antes da punção lombar nesses pacientes, como é o caso deste paciente idoso com crise convulsiva.

Após a TC e se não houver contraindicação, realiza-se a punção lombar para confirmação diagnóstica. Contudo, como o atraso no início da antibioticoterapia está fortemente associado à maior mortalidade, o protocolo preconiza que a antibioticoterapia empírica seja iniciada imediatamente após a coleta de hemoculturas, mesmo antes da punção lombar se ela for postergada pela necessidade de neuroimagem.

A terapia empírica inicial deve ser ajustada à faixa etária e aos agentes mais prováveis. Em idosos, deve-se cobrir:

• Streptococcus pneumoniae;
• Neisseria meningitidis;
• Listeria monocytogenes.

O esquema empírico recomendado para idosos inclui:

• Ceftriaxona ou cefotaxima + ampicilina (para cobertura de Listeria) ± vancomicina (para pneumococo resistente, se necessário).

Alternativa A: INCORRETA. Embora um tumor cerebral possa se manifestar com sintomas neurológicos e crises convulsivas, ele não evolui de forma aguda com febre, rigidez de nuca e sinais meníngeos. Essa hipótese não condiz com a clínica aguda e infecciosa descrita.

Alternativa B: CORRETA. O quadro é típico de meningite bacteriana. A conduta correta envolve realizar tomografia de crânio antes da punção lombar devido à convulsão (potencial sinal de hipertensão intracraniana) e iniciar antibioticoterapia empírica o quanto antes, o que justifica plenamente essa alternativa como a mais adequada.

Alternativa C: INCORRETA. Embora meningite viral seja parte do diagnóstico diferencial, o quadro clínico descrito (gravidade, idade, convulsão, febre alta) aponta fortemente para etiologia bacteriana. Além disso, não se inicia aciclovir em casos sem suspeita de herpesvírus (ex: ausência de sinais focais, temporal, lesões cutâneas etc.).

Alternativa D: INCORRETA. A esclerose múltipla não se manifesta com febre, rigidez de nuca ou crises convulsivas associadas a sinais sistêmicos. É uma doença inflamatória autoimune crônica do sistema nervoso central, sem relação com o quadro clínico descrito.

Resposta: Alternativa B