Dica do autor: Acidose metabólica com ânion gap aumentado representa acúmulo de ânions orgânicos não mensurados no cálculo clássico (Na - [Cl + HCO3]). O pulo do gato para decorar as causas é entender os mecanismos: aumento de produção (p.ex. ácidos láctico e cetoácidos), retenção/excreção reduzida (p.ex. insuficiência renal) ou ingestão de tóxicos que geram ácidos metabólicos (p.ex. salicilatos, metanol, etilenoglicol). Clinicamente, identificar o contexto (sépsis/choque, diabetes descompensada, exposição a tóxicos, falência renal) e relacionar com o quadro ácido-base e com sinais/sintomas orienta o diagnóstico. Vale lembrar também que algumas situações cursam com disturbância mista (salicilato provoca alcalose respiratória precoce + acidose metabólica depois), e que calcular o delta gap ajuda a detectar distúrbios ácido‑base mistos.

Alternativa A: CORRETA. Intoxicação por salicilato causa acidose metabólica com aumento do ânion gap. Os salicilatos e seus metabólitos são ácidos orgânicos não mensurados que elevam o gap; além disso, a intoxicação clássica pode apresentar alcalose respiratória inicial (hiperventilação) seguida de acidose metabólica de ânion gap por acúmulo de ácido salicílico e ácidos orgânicos secundários. No atendimento, fique ligado para hipoglicemia, hipertermia e alterações neurológicas, e considere medidas específicas (carvão, bicarbonato sistêmico nos casos indicados e hemodiálise quando necessário).

Alternativa B: CORRETA. Choque séptico frequentemente cursa com acidose metabólica de ânion gap por acúmulo de ácido lático (hipoperfusão tecidual e disfunção mitocondrial). A elevação do lactato é a causa mais comum de ânion gap aumentado em pacientes críticos. Avalie o quadro hemodinâmico, sinais de perfusão e procure a fonte infecciosa; o tratamento visa suporte da perfusão (fluido, vasopressores) e controle da sepse, o que tende a reduzir a lactacidemia.

Alternativa C: CORRETA. Cetoacidose diabética é um clássico exemplo de acidose metabólica com ânion gap elevado. Na deficiência de insulina há lipólise e produção hepaticamente aumentada de corpos cetônicos (beta‑hidroxibutirato e acetoacetato), que são ânions não mensurados e elevam o gap. O manejo inclui reposição de volume, correção de potássio quando indicado, insulina e identificar/desencadear a causa precipitada.

Alternativa D: CORRETA. Insuficiência renal com uremia causa aumento do ânion gap devido à retenção de ânions inorgânicos e orgânicos (fósfatos, sulfatos e outros ácidos orgânicos) e pela incapacidade de excretar ácidos não voláteis. Pacientes com insuficiência renal crônica avançada ou falência renal aguda podem apresentar acidose metabólica hiperclorêmica ou, quando há acúmulo de ânions, aumento do ânion gap; o contexto clínico e exames laboratoriais orientam a conduta, incluindo reposição de bicarbonato em casos selecionados e, quando necessário, terapia renal substitutiva.

Resposta: Alternativas A, B, C e D