Dica do autor: No pós‑operatório imediato de uma fratura de fêmur em idoso com insuficiência renal crônica avançada, o foco é controlar dor intensa de forma eficaz e segura. O pulo do gato aqui é distinguir entre o que é eficaz para dor aguda pós‑operatória e o que acumula em insuficiência renal. Opioides são parte fundamental do arsenal para dor intensa, mas nem todos se comportam igual em nefropatia: alguns têm metabólitos ativos que se acumulam e prolongam sedação e depressão respiratória (ex.: morfina, codeína, tramadol em parte), enquanto outros têm metabolismo e depuração que os tornam mais seguros em TFG reduzida (ex.: fentanil; remifentanil é inativado por esterases plasmáticas e também é opção em paredes renais, mas tem efeito ultracurto). A metadona tem pouco clearance renal e metabólitos inócuos, sendo teoricamente favorável na insuficiência renal, porém exige experiência: meia‑vida longa, risco de acentuar QT e interação medicamentosa. Além disso, em idosos sempre se ajusta dose e prioriza analgesia multimodal e técnicas regionais (bloqueio femoral/iliaco‑facial, etc.), além de usar paracetamol com segurança; anti‑inflamatórios não esteroidais são evitados quando a função renal está fragilizada. Em suma: trate a dor, mas escolha o opioide certo e não esqueça bloqueios e analgésicos adjuvantes.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação de que opioides estão contraindicados em dor aguda por causa da epidemia de overdoses é inadequada no contexto hospitalar. Em dor pós‑operatória intensa, opioides são indicados e muitas vezes necessários; o que se deve é uso racional, monitorização e ajustes de dose, não proibição. A preocupação com abuso/overdose diz respeito mais ao uso crônico ambulatorial e políticas de prescrição, não ao manejo agudo e supervisionado na recuperação anestésica.

Alternativa B: INCORRETA. A dor óssea pode responder aos anti‑inflamatórios, mas em um idoso com TFG ≈20 mL/min esses fármacos têm risco significativo de prejudicar ainda mais a função renal e causar eventos cardiovasculares e gastrointestinais. Portanto, NSAIDs não são a primeira escolha nesse cenário. Além disso, para dor pós‑operatória intensa (escala 10/10) eles raramente são suficientes como único agente; a estratégia correta é multimodal com opioide seguro + bloqueio regional + analgésicos adjuvantes.

Alternativa C: INCORRETA. Morfina já foi muito usada como referência, mas em insuficiência renal avançada seus metabólitos (principalmente M6G) se acumulam e podem provocar sedação prolongada e depressão respiratória. Assim, morfina não é a primeira escolha em nefropatas severos. Se for necessário usar, exige redução de dose, intervalos maiores e monitorização rigorosa — mas, no geral, existem opções melhores para esse paciente.

Alternativa D: CORRETA. Fentanil e metadona são opções preferenciais em insuficiência renal porque não geram metabólitos ativos renais da mesma forma que a morfina. Fentanil é metabolizado principalmente no fígado e tem pequenas frações excretadas inalteradas pelos rins, sendo muito usado em analgesia intravenosa no pós‑op; em idosos deve-se reduzir dose inicial e titular lentamente. Metadona também apresenta pouca excreção renal de metabólitos ativos e pode ser usada em doença renal, mas tem meia‑vida longa e maior risco de prolongamento de QT e interações medicamentosas — exige experiência e monitorização. Ainda assim, no contexto de dor aguda pós‑op intensa em nefropata, fentanil (ou outros opioides com perfil similar) é a escolha prática, sempre aliada a técnicas regionais e analgesia multimodal.

Resposta: Alternativa D