Dica do autor: Numa pessoa idosa e tabagista com sintomas obstrutivos e irritativos do trato urinário baixo associados a hematúria terminal, o pulo do gato é pensar em duas frentes: obstrução prostática por hiperplasia e lesão neoplásica da bexiga. A história e o exame prostático favorecem HPB (glândula aumentada, fibroelástica, sem nódulos), mas o fator de risco tabagismo e a hematúria (especialmente terminal) aumentam a suspeita de lesão vesical. Na ausência de febre ou sinais claros de infecção, a investigação deve priorizar exames que confirmem ou excluam neoplasia vesical, avaliem grau de obstrução e a função renal. Assim, solicite PSA para estratificar risco prostático, urina I (e, se houver hemácias, realizar urinocultura quando suspeita infecção), creatinina sérica para função renal, urofluxometria para quantificar padrão obstrutivo, cistoscopia como exame endoscópico diagnóstico e ultrassonografia de vias urinárias para avaliar rim, bexiga e resíduo pós‑miccional. Cistoscopia e imagem não são dispensáveis diante de hematúria e fatores de risco — não adianta só pedir PSA e urina se houver possibilidade de tumor vesical.

Alternativa A: INCORRETA. Embora inclua HPB e neoplasia prostática na hipótese diferencial e peça PSA, urina I e creatinina, essa combinação deixa de fora exames essenciais quando há hematúria terminal e tabagismo: cistoscopia (para visualizar a mucosa vesical e biopsiar lesões) e imagem das vias urinárias (para avaliar rins e detecção de massa vesical). Além disso, a apresentação clínica e o exame prostático aqui não levantam forte suspeita de câncer de próstata — o exame é mais compatível com HPB; portanto, focar somente em neoplasia prostática é insuficiente.

Alternativa B: INCORRETA. HPB e bexiga hiperativa podem causar sintomas mistos, mas a presença de hematúria recorrente e o histórico de tabagismo tornam a hipótese de neoplasia vesical muito mais relevante do que simples bexiga hiperativa. A lista de exames desta alternativa também é incompleta: falta cistoscopia e imagem das vias urinárias, que são obrigatórias na investigação de hematúria e suspeita de tumor.

Alternativa C: CORRETA. Esta alternativa aponta as hipóteses mais prováveis (HPB e neoplasia vesical) e reúne os exames adequados: PSA para avaliação prostática, urina I para caracterizar hematuria e excluir infecção, creatinina para função renal, urofluxometria para quantificar obstrução e resíduo funcional, cistoscopia como padrão-ouro diagnóstico para lesões vesicais e ultrassonografia de vias urinárias para avaliar rins, espessamento de parede vesical, massa e resíduo pós‑miccional. É a conduta prática e racional diante de um paciente idoso, tabagista e com hematúria terminal.

Alternativa D: INCORRETA. Neoplasia renal e vesical é uma hipótese possível em certos cenários, mas o quadro sugere fortemente origem vesical ou prostática; além disso, esta alternativa propõe apenas ultrassonografia e cistoscopia, omitindo PSA, avaliação da função renal laboratorial, e avaliação funcional da obstrução (urofluxometria). Também não considera o ambiente clínico do paciente (exame prostático compatível com HPB).

Alternativa E: INCORRETA. Neoplasia renal e cistite aguda não casam bem com o contexto: o paciente não tem quadro típico de infecção aguda (febre, dor lombar, disúria predominante com piúria), e o tabagismo/hematúria recorrente elevam a suspeita de tumor vesical. Embora urinocultura e urina I sejam úteis quando há suspeita de infecção, a omissão de cistoscopia (para investigação da hematuria) e de PSA/urofluxometria torna essa opção inadequada.

Resposta: Alternativa C