Dica do autor: O quadro descreve uma insuficiência respiratória hipercápnica aguda sobre crônica em paciente com DPOC. A gasometria mostra pH ácido (7,29) com PCO2 elevada (60 mmHg) e bicarbonato aumentado (36 mEq/L), típico de retenção crônica de CO2 com descompensação aguda — ou seja, já existia uma adaptação renal, mas houve uma queda adicional do pH por aumento recente do CO2. Além disso, o paciente apresentou rebaixamento do nível de consciência, sinal claro de hipercapnia grave e de comprometimento da via aérea e da ventilação. Em DPOC exacerbado, O2 em excesso pode piorar a ventilação ao eliminar o estímulo ventilatório por hipóxia, aumentar o espaço morto e o mismatch V/Q, além do efeito Haldane — tudo culminando em elevação do CO2. A ventilação não invasiva (VNI) é uma ótima ferramenta quando o paciente está cooperativo, com nível de consciência preservado e sem risco iminente de aspiração; porém, se há rebaixamento de consciência ou incapacidade de proteger vias aéreas, a indicação é clara para intubação orotraqueal e ventilação invasiva controlada. No fim das contas: paciente hipercápnico, acidótico e obnubilado — não dá para arriscar VNI nem apenas ajustar O2; precisa de via aérea definitiva e ventilação mecânica com estratégias para DPOC (volume corrente moderado, tempo expiratório prolongado, evitar auto-PEEP e aceitar alguma hipercapnia permissiva).

Alternativa A: INCORRETA. Suspender O2 e aplicar CPAP não é a melhor conduta. CPAP é útil em edema agudo de pulmão e em algumas hipoxemias, mas não corrige adequadamente a hipoventilação hipercápnica. Além disso, o paciente está rebaixado, o que é contra‑indicação relativa/absoluta para suporte não invasivo que depende de cooperação e proteção das vias aéreas. Apenas suspender O2 pode reduzir a PaO2, mas não resolve o acúmulo de CO2 nem protege a via aérea.

Alternativa B: INCORRETA. Suspender O2 e BiPAP idem: a BiPAP (VNI com pressão inspiratória e expiratória) é a escolha não invasiva para insuficiência respiratória hipercápnica em DPOC exacerbado quando o paciente está consciente e consegue proteger via aérea. Aqui, entretanto, há rebaixamento de consciência — contraindicação para VNI. Além disso, só suspender O2 não elimina a necessidade de suporte ventilatório invasivo quando há acidose e depressão do sensorio.

Alternativa C: CORRETA. Intubação orotraqueal é a conduta mais apropriada. O paciente tem insuficiência ventilatória aguda com hipercapnia e acidose significativa associada a depressão do nível de consciência — cenário que requer via aérea definitiva e ventilação mecânica invasiva. A intubação permite ventilação controlada, manejo das secreções e proteção contra aspiração. Na ventilação, ajustar parâmetros para DPOC: Vt moderado (6–8 mL/kg), FR baixa, relação I:E para prolongar o tempo expiratório, evitar auto‑PEEP, e aceitar hipercapnia permissiva quando necessário.

Alternativa D: INCORRETA. Máscara de O2 com reservatório aumenta ainda mais a FiO2 e potencialmente agrava a hipercapnia por mecanismos descritos (redução do drive hipoxêmico, piora do mismatch V/Q, efeito Haldane). Além disso, não protege a via aérea nem corrige a hipoventilação. Portanto, é inadequada para paciente com rebaixamento de consciência e retenção de CO2.

Resposta: Alternativa C