Dica do autor: O paciente apresenta uma exacerbação aguda de DPOC, provavelmente desencadeada por infecção (espetoração purulenta, febre, leucocitose, PCR alta) com insuficiência ventilatória hipercápnica aguda-sobre-crônica: PaCO₂ muito elevado e pH ácido, mas com bicarbonato aumentado (compensação crônica parcial). O pulo do gato no manejo é tratar simultaneamente a hipoxemia e a hipoventilação sem agravar a retenção de CO₂. Meta de oxigenação em exacerbação de DPOC hipercápnica é manter SpO₂ entre 88–92% — saturações “normais” (≥94%) podem piorar a hipercapnia. Quando há acidose respiratória clinicamente significativa (pH < 7,35 com PaCO₂ elevado) associada a sinais de desconforto respiratório, taquipneia e queda da ventilação alveolar, a estratégia de escolha é iniciar ventilação não invasiva com suporte ventilatório (pressão positiva - modo bilevel) para melhorar ventilação alveolar, reduzir PaCO₂ e corrigir o pH. Paralelamente, usar broncodilatadores inalatórios (SABA ± SAMA), corticosteroide sistêmico em dose adequada por curto período e antibiótico quando há suspeita de infecção bacteriana — sempre avaliar gravidade e fatores de risco para germes Gram-negativos ou Pseudomonas. Intubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva ficam para falha da VNI ou presença de contraindicações (coma, aspiração, instabilidade hemodinâmica, incapacidade de proteger vias aéreas). Não suspenda oxigênio de uma vez; ajuste a FiO₂ para a meta. Fique ligado: VNI é terapêutica e diagnóstico funcional — se após 1–2 horas não houver melhora da gasometria, consciência ou trabalho respiratório, pense em intubação.

Alternativa A: INCORRETA. Manter oxigênio em alto fluxo buscando normalizar a saturação e suspender broncodilatadores é abordagem errada. Normalizar SpO₂ (>94%) tende a reduzir drive respiratório em DPOC com risco de agravar retenção de CO₂. Oxigenação em fluxo alto (HFNC) pode ser útil em algumas hipoxemias, mas em hipercapnia com acidose o primeiro passo é VNI para ventilar melhor; HFNC não substitui VNI quando há falha ventilatória. Suspender broncodilatadores por causa da taquicardia também não procede: broncodilatadores de curta ação são parte do tratamento agudo e devem ser usados com monitorização — a taquicardia isolada não justifica interrompê‑los quando há benefício ventilatório.

Alternativa B: CORRETA. Indicar VNI com pressão positiva, ajustar oxigênio alvo 88–92%, além de broncodilatadores inalatórios, corticoide sistêmico e antibiótico é a conduta adequada. A VNI (bilevel) melhora a ventilação alveolar, reduz PaCO₂ e corrige pH, e é indicada em exacerbações de DPOC com acidose hipercápnica. Ajustar o oxigênio para 88–92% evita hipoxemia sem exacerbar hipercapnia. Broncodilatadores e corticoide sistêmico aceleram a reversão da obstrução e a inflamação; o antibiótico é indicado aqui pela expectoração purulenta, febre e marcadores inflamatórios elevados.

Alternativa C: INCORRETA. Suspender oxigênio imediatamente porque estaria causando retenção de CO₂ é uma posição equivocada: o correto não é retirar oxigênio bruscamente, e sim titular para a meta (88–92%). O oxigênio atual (4 L/min) elevou a SpO₂ para 95%, portanto deve‑se reduzir um pouco a oferta para a faixa alvo e associar VNI para corrigir a hipercapnia. Manter só broncodilatadores sem suporte ventilatório seria insuficiente diante da acidose respiratória (pH 7,28) e da PaCO₂ muito elevada.

Alternativa D: INCORRETA. Intubação orotraqueal imediata não é a primeira escolha apenas por haver acidose respiratória e hipoxemia; intubar é indicado quando há falha da VNI, deterioração do nível de consciência, parada respiratória, instabilidade hemodinâmica grave ou incapacidade de proteger vias aéreas. Neste caso, o paciente responde ao oxigênio e os dados são compatíveis com indicação de tentativa de VNI — portanto a intubação precoce não é mandatório e expõe a complicações desnecessárias se a VNI puder corrigir a insuficiência ventilatória.

Resposta: Alternativa B