Dica do autor: A estenose de artéria renal (EAR), especialmente de origem aterosclerótica, é uma causa secundária importante de hipertensão arterial resistente e pode cursar com complicações graves, como insuficiência renal isquêmica e edema agudo de pulmão recorrente (flash pulmonary edema), principalmente quando bilateral ou em paciente com rim único funcional. O caso descrito é bastante sugestivo: paciente idoso, tabagista, com doença aterosclerótica difusa (DAC e DAP), hipertensão refratária apesar de múltiplos antihipertensivos, episódios repetidos de edema pulmonar e aumento progressivo da creatinina. Além disso, o sopro abdominal reforça a suspeita clínica de estenose hemodinamicamente significativa.

O melhor exame de triagem nesse contexto é o ultrassom Doppler de artérias renais, que é não invasivo, amplamente disponível e capaz de estimar o grau de estenose por meio da análise de velocidade do fluxo. Se confirmado achado de estenose importante com compatibilidade clínica, como neste caso de edema agudo de pulmão recorrente, a revascularização com angioplastia com stent pode ser considerada, pois há potencial de benefício na melhora hemodinâmica e prevenção de novos episódios.

Alternativa A: INCORRETA. Suspender definitivamente IECA ou BRA de forma rotineira não é indicado. Apesar de poderem elevar a creatinina em pacientes com estenose bilateral, esses fármacos têm impacto positivo na proteção cardiovascular e podem ser mantidos com cautela, dependendo do contexto.

Alternativa B: INCORRETA. A arteriografia renal é um exame invasivo, com riscos associados, e não deve ser utilizada como primeira abordagem diagnóstica. Além disso, a colocação de stent não é indicada em todos os casos, sendo reservada para situações específicas.

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar espironolactona em um paciente com função renal já comprometida e possível estenose de artéria renal pode ser perigoso, elevando o risco de hipercalemia e agravamento da função renal. Além disso, evitar qualquer investigação é uma conduta omissiva, especialmente diante de sintomas sugestivos de complicação grave.

Alternativa D: CORRETA. O Doppler de artérias renais é a triagem adequada para suspeita de estenose. Quando há estenose significativa com quadro clínico compatível — como os episódios de edema pulmonar recorrente deste paciente — a revascularização pode trazer benefício clínico, principalmente em termos de controle pressórico e prevenção de novas descompensações.

Alternativa E: INCORRETA. A indicação de stent não deve se basear apenas em um critério anatômico como estenose >50%, mas sim considerar a repercussão clínica, o grau de estenose (idealmente >70%) e o contexto individual do paciente. A decisão deve ser sempre personalizada.

Resposta correta: Alternativa D