Dica do autor: O pulo do gato no manejo do AVC isquêmico agudo é saber identificar rapidamente quem é candidato a trombólise intravenosa: janela terapêutica adequada (até 4,5 horas do início dos sintomas), ausência de hemorragia intracraniana na TC e pressão arterial e glicemia dentro de limites seguros. Quando o paciente chega cedo — como neste caso (1 hora do início) — e não há contraindicações claras, o tratamento de escolha é o ativador do plasminogênio tecidual recombinante (alteplase) para tentar reverter o déficit neurológico. Bater o olho e saber: a presença de fibrilação atrial aponta para provável etiologia cardioembólica, mas isso não muda a indicação inicial de trombólise; pelo contrário, aumenta a necessidade de reperfusão rápida. Fique ligado: após administrar alteplase, não se associa imediatamente antiplaquetários nem anticoagulantes nas primeiras 24 horas por risco de hemorragia. A anticoagulação para prevenção secundária em fibrilação atrial só costuma ser iniciada dias após o evento, dependendo do tamanho do infarto e do risco de sangramento.

Alternativa A: CORRETA. Administrar ativador do plasminogênio tecidual recombinante é a terapia indicada para AVC isquêmico agudo em paciente elegível dentro da janela terapêutica. Aqui temos início há 1 hora, TC sem sangramento, pressão arterial compatível e glicemia normal — ou seja, os critérios clínicos e imagiológicos estão preenchidos. O objetivo é reperfundir o território isquêmico o quanto antes para reduzir extensão do infarto e melhorar desfecho funcional.

Alternativa B: INCORRETA. Embora o alteplase seja correto, a associação com AAS nas primeiras 24 horas é contraindicada. Após trombólise intravenosa, antiplaquetários e anticoagulantes não devem ser administrados por pelo menos 24 horas por conta do aumento do risco de hemorragia intracraniana. Portanto, dar AAS logo junto com a trombólise é prática errada e perigosa.

Alternativa C: INCORRETA. A dupla antiagregação (AAS + clopidogrel) tem indicação restrita para alguns casos de AIT ou AVC isquêmico menor como estratégia inicial por curto período. Neste caso o paciente apresenta déficits neurológicos importantes (hemiparesia completa e heminegligência), não sendo cenário de AVC menor; além disso, se trombólise for feita, antiplaquetários iniciais são proibidos nas primeiras 24 horas. Portanto essa alternativa não é adequada.

Alternativa D: INCORRETA. Anticoagulação plena com heparina fracionada (HBPM) no período agudo imediato do AVC isquêmico geralmente não é recomendada para fins de tratamento agudo, pois não melhora desfechos e aumenta risco de transformação hemorrágica. Mesmo diante de fibrilação atrial, a anticoagulação para prevenção secundária não costuma ser iniciada nas primeiras 24–48 horas e depende do tamanho do infarto; portanto, iniciar HBPM em dose plena já nas primeiras 24 horas não é correto.

Alternativa E: INCORRETA. Anticoagulação plena com heparina não fracionada (HNF) também não é indicada rotineiramente no manejo imediato do AVC isquêmico por risco de hemorragia intracerebral sem benefício claro. A conduta é avaliar e programar anticoagulação para alguns dias depois, conforme extensão do infarto e estabilidade clínica. Iniciar HNF em dose plena nas primeiras 24 horas está incorreto.

Resposta: Alternativa A