Dica do autor: Na prática, a capnografia é a melhor ferramenta para confirmar a correta colocação do tubo endotraqueal em tempo real. O traçado normal tem quatro fases bem definidas e um valor de CO2 no final da expiração (ETCO2) tipicamente entre 30–40 mmHg em condições normais. Se, imediatamente após a intubação e ventilação, o traçado cai para níveis muito baixos ou fica praticamente plano, a primeira hipótese a ser pensada é intubação esofágica — pode haver um sinal transitório de CO2 logo após a intubação por ar residual no esôfago, mas não se mantém. Outras causas de perda abrupta de end-tidal CO2 incluem queda abrupta do débito cardíaco (por exemplo, parada cárdio‑respiratória ou choque hemorrágico grave) ou intercorrências ventilatórias que reduzem a troca gasosa; já alterações como broncoespasmo ou intubação seletiva costumam modificar a morfologia do traçado (prolongamento expiratório, "shark-fin") ou reduzir amplitude, mas não zeram o traçado. O pulo do gato é: se o capnograma some depois de intubar, considere esôfago e aja rápido — não fique só olhando a oximetria, que é tardia.

Alternativa A: CORRETA. Intubação esofágica é a explicação clássica para um traçado capnográfico ausente ou com valores próximos de zero logo após a intubação, especialmente se houve ventilação com bolsa antes da leitura estabilizar. Pode haver um pico inicial de CO2 por ar residual no esôfago, mas o traçado desaparece nas trocas subsequentes. Clinicamente, soma‑se a isso dificuldade em ventilar, ausência de movimento torácico adequado e frequentemente som ausente à ausculta bilaterally. A conduta imediata é assumir esofagiana até prova em contrário: ventilar com máscara enquanto reavalia a via aérea, retirar o tubo, verificar visualização das cordas vocais e recolocar o tubo corretamente, ou usar laringoscópio ou videolaringoscópio; confirme com capnografia e exame físico.

Alternativa B: INCORRETA. Pneumotórax (especialmente tenso) pode cursar com hipotensão, hipoxemia e queda do ETCO2 por queda do débito cardíaco e da ventilação‑perfusão, mas raramente provoca um traçado capnográfico completamente plano imediatamente após intubação se antes havia CO2 detectável. Além disso, esperam‑se achados focais no exame (hiperressonância, redução unilateral dos murmúrios vesiculares, desvio da traqueia em tensão) e, se suspeito, o tratamento é descompressão torácica imediata. No contexto da figura apresentada, a ausência persistente de CO2 orienta mais para tubo no esôfago do que para pneumotórax.

Alternativa C: INCORRETA. Intubação seletiva (tubo em brônquio principal) provoca ventilação de um único pulmão: o capnograma continua com morfologia respiratória preservada e presença de ETCO2, embora possa haver alterações na amplitude e trocas gases comprometidas. Clinicamente haveria diminuição ou desaparecimento dos sons respiratórios no hemitorax contralateral, desconforto ventilatório e possível hipoxemia, mas não um traçado capnográfico zerado como o da imagem. A correção é reposicionar o tubo alguns centímetros para fora.

Alternativa D: INCORRETA. Broncoespasmo provoca um capnograma com associado padrão obstrutivo: o chamado "shark‑fin", com inclinação aumentada da fase expiratória e platô distorcido, além de aumento do ETCO2 por retenção e ventilação ineficaz. Há ruídos respiratórios (sibilos) audíveis, e não desaparecimento súbito do traçado. Ou seja, a morfologia muda, mas não some o CO2 como numa intubação esofágica.

Resposta: Alternativa A