Dica do autor: No contexto de síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST), a avaliação do risco isquêmico é o que vai guiar a estratégia terapêutica. O escore GRACE é a ferramenta prática para estratificar esse risco: valores altos (tipicamente >140) identificam pacientes com maior probabilidade de eventos isquêmicos e mortalidade, que se beneficiam de uma estratégia invasiva precoce. A ausência de elevação de troponina nas primeiras dosagens não exclui doença coronariana aguda — pode tratar-se de angina instável, e troponinas podem ficar normais se a isquemia foi transitória ou muito precoce. Além disso, alterações isquêmicas no ECG (mesmo sem supradesnivelamento) associadas a dor típica e fatores de risco conferem um perfil de alto risco. Nesses casos, o pulo do gato é entender que o tempo para cateterismo deve ser curto: angiografia coronariana diagnóstica com intenção de revascularização, quando indicada, idealmente em até 24 horas para pacientes de alto risco. Exames não invasivos (teste ergométrico, estresse com imagem, angiotomografia) são úteis em cenários de risco baixo a intermediário ou em seguimento ambulatorial, mas não substituem a estratégia invasiva precoce quando o paciente é de alto risco clínico.

Alternativa A: INCORRETA. Solicitar ecocardiograma de estresse antes de decidir a conduta invasiva não é a melhor escolha aqui. Em paciente com dor torácica recente, alterações isquêmicas no ECG e escore GRACE elevado, a prioridade é avaliação coronariana invasiva. O ecocardiograma de estresse é uma ferramenta diagnóstica para isquemia em pacientes estáveis ou de risco intermediário quando se quer evitar cateterismo imediato; não é indicado como passo prévio em cenários de alto risco agudo.

Alternativa B: INCORRETA. Teste ergométrico convencional e seguimento ambulatorial são inadequados neste contexto. Quando há suspeita de síndrome coronariana aguda e o paciente apresenta alto risco (GRACE 168), o teste cardiopulmonar ou ergométrico pode até ser perigoso se houver isquemia ativa ou instabilidade. O teste de esforço é reservado para investigação em pacientes estáveis e com probabilidade pré-teste apropriada, não para decisões agudas em pacientes de alto risco.

Alternativa C: CORRETA. Indicar cateterismo cardíaco em até 24 horas é a conduta adequada. Apesar das troponinas ultrassensíveis estarem dentro da normalidade, há sinais clínicos (dor típica, melhora com nitrato), alterações eletrocardiográficas sugestivas de isquemia e, principalmente, escore GRACE elevado, o que classifica o paciente como de alto risco para eventos. Nesses casos, a estratégia invasiva precoce permite diagnosticar lesões coronarianas significativas e proceder à revascularização quando indicada, reduzindo eventos isquêmicos e mortalidade.

Alternativa D: INCORRETA. Descartar doença coronariana aguda apenas pela normalidade das troponinas é um erro. A troponina pode não elevar-se em angina instável ou em coortes muito precoces; além disso, o manejo deve considerar o conjunto clínico e o risco global. Neste paciente, o quadro e o escore GRACE indicam que a normalidade da troponina não é suficiente para liberar apenas acompanhamento clínico.

Alternativa E: INCORRETA. A angiotomografia coronariana é excelente para excluir doença coronariana em pacientes com risco baixo a intermediário e dor torácica não diagnosticada, por sua alta sensibilidade e valor preditivo negativo. Contudo, em paciente de alto risco agudo com ECG sugestivo de isquemia, a angiotomografia não substitui a estratégia invasiva — não deve atrasar o cateterismo quando há indicação de abordagem precoce.

Resposta: Alternativa C