Dica do autor: A colecistite enfisematosa é uma forma fulminante de colecistite aguda causada por bactérias formadoras de gás (ex.: Clostridium spp., Escherichia coli, Klebsiella), que levam à presença de gás na luz e/ou parede da vesícula. O perfil clássico é paciente mais velho, frequentemente diabético, com quadro de dor em hipocôndrio direito, febre e leucocitose. No exame de imagem a chave para o diagnóstico é a identificação de ar na parede ou lumen da vesícula biliar — o achado de gás no contexto de sintomas inflamatórios diferencia-a da colecistite aguda simples. É uma emergência cirúrgica devido ao risco aumentado de gangrena, perfuração e sepse. O pulo do gato no manejo é tratar rápido: ampla cobertura antibiótica para germes aeróbios e anaeróbios e drenagem definitiva da vesícula. Em pacientes hemodinamicamente estáveis e com centro cirúrgico experiente, a colecistectomia videolaparoscópica é a conduta de escolha. Em caso de alto risco cirúrgico, drenagem percutânea guiada por imagem é alternativa temporizadora.

Alternativa A: CORRETA. Esta alternativa descreve colecistite enfisematosa com colecistectomia videolaparoscópica. O cenário (homem de meia-idade, diabético, febre, leucocitose) e, principalmente, a ultrassonografia mostrando gás na parede da vesícula são praticamente patognomônicos. A conduta imediata inclui ressuscitação, antibioticoterapia empírica de largo espectro cobrindo bacilos gram-negativos e anaeróbios e resolução cirúrgica. Hoje, quando o paciente é passível de operar, a colecistectomia por vídeo é indicada e frequentemente realizada com sucesso; a conversão para aberta depende das condições locais e da estabilidade do paciente.

Alternativa B: INCORRETA. Colecistite xantogranulomatosa é uma forma crônica inflamatória da vesícula com fibrose exuberante e acúmulo de macrófagos xantomatosos, que costuma simular tumor e provocar parede espessada e massa peri-vesicular. Não é caracterizada por gás na parede; o quadro é mais insidioso e relacionado a processos crônicos e calcificações. Embora a colecistectomia seja também o tratamento, os achados de imagem e a apresentação aguda com gás orientam muito mais para a colecistite enfisematosa.

Alternativa C: INCORRETA. Abscesso hepático (piogênico ou amebiano) apresenta-se com febre e dor no quadrante superior, mas na imagem ultrassonográfica espera-se ver coleção intra-hepática, não gás na parede da vesícula associada a cálculo. O tratamento de abscesso hepático envolve drenagem (percutânea ou cirúrgica) mais antibioticoterapia dirigida; o esquema isolado com ampicilina/sulbactam pode ser insuficiente sem drenagem adequada e sem cobertura ajustada ao agente etiológico.

Alternativa D: INCORRETA. Fístula colecistoduodenal é complicação crônica de colelitíase e pode levar à pneumobilia e ao quadro de íleo biliar se um cálculo impactar o intestino. Contudo, a presença de gás na parede da vesícula com quadro infeccioso agudo e leucocitose aponta mais para fenômeno infeccioso por germes formadores de gás do que para uma fístula estabelecida. Além disso, a abordagem inicial de uma fístula sintomática muitas vezes exige tratamento cirúrgico mais complexo; raramente essa é a apresentação clássica aqui descrita.

Alternativa E: INCORRETA. Colangite aguda (síndrome de Charcot) cursa com febre, icterícia e dor abdominal, geralmente com dilatação das vias biliares à imagem e alteração das provas de função hepática (colestase). No enunciado a bilirrubina direta está relativamente normal e o achado-chave foi gás na vesícula, não dilatação das vias biliares; o tratamento da colangite grave envolve desobstrução endoscópica (CPRE) associada a antibioticoterapia, o que não corresponde ao quadro apresentado.

Resposta: Alternativa A