Dica do autor: O paciente apresenta úlcera crônica, de bordas infiltradas e fundo granuloso, localizada em região pré-tibial, com crescimento progressivo há 45 dias. O exame citológico revelou estruturas parasitárias diminutas, um achado altamente sugestivo de leishmaniose tegumentar.

A leishmaniose tegumentar americana (LTA) é causada por protozoários do gênero Leishmania, sendo transmitida por flebotomíneos (mosquitos-palha). No Brasil, as espécies mais comuns são Leishmania braziliensis e Leishmania guyanensis. A doença pode se manifestar de diversas formas, sendo a mais comum a leishmaniose cutânea localizada, caracterizada por úlceras únicas ou múltiplas, com bordas infiltradas e fundo granuloso, de evolução arrastada.

O paciente descrito tem fatores de risco importantes, como diabetes mellitus (DM2), doença de Chagas e insuficiência renal crônica, o que impacta a escolha terapêutica. O tratamento-padrão da leishmaniose cutânea geralmente inclui antimoniato de N-metil glucamina (Glucantime®) ou anfotericina B lipossomal, dependendo do perfil do paciente.

Por que a escolha da anfotericina B lipossomal?

• O antimoniato de N-metil glucamina (Glucantime®) é o tratamento de primeira linha, porém é contra-indicado em pacientes com insuficiência renal, cardiopatia ou doenças metabólicas descompensadas, pois pode causar toxicidade cardíaca, renal e pancreática.
• A anfotericina B lipossomal é a melhor opção para pacientes com contraindicação ao Glucantime®, pois tem menor toxicidade renal e cardíaca em comparação com a formulação convencional.
• Miltefosina é uma alternativa em algumas formas de leishmaniose, mas não é o tratamento-padrão no Brasil.
• Pentamidina é reservada para casos específicos, especialmente em infecções por Leishmania guyanensis, e tem alta toxicidade.

Dessa forma, considerando o perfil do paciente, a anfotericina B lipossomal intravenosa é a escolha mais segura e eficaz.

Alternativa A: INCORRETA. A miltefosina oral é um antileishmaniótico utilizado em alguns países, mas não é amplamente recomendada no Brasil para leishmaniose cutânea. Além disso, seu perfil de segurança em pacientes com insuficiência renal não é ideal.

Alternativa B: INCORRETA. O antimoniato de N-metil glucamina (Glucantime®) é o tratamento-padrão para leishmaniose tegumentar, porém está contraindicado em pacientes com insuficiência renal e cardiopatia, como no caso apresentado. Seu uso poderia causar toxicidade grave.

Alternativa C: CORRETA. A anfotericina B lipossomal é a melhor opção para pacientes com contraindicação ao Glucantime®, devido ao seu menor risco de toxicidade renal e cardíaca. É o tratamento de escolha para pacientes imunossuprimidos, com insuficiência renal ou com comorbidades significativas.

Alternativa D: INCORRETA. A pentamidina intramuscular não é o tratamento de escolha para leishmaniose tegumentar localizada. Seu uso é mais restrito a casos específicos, como infecção por Leishmania guyanensis, e está associado a toxicidade significativa.

Resposta: Alternativa C