Dica do autor: Quando um paciente apresenta sintomas compatíveis com hipoglicemia, o raciocínio clínico deve seguir o conceito da triade de Whipple: sintomas de hipoglicemia, glicemia baixa documentada no momento dos sintomas e resolução dos sintomas com correção da glicemia. O passo seguinte é determinar se a hipoglicemia é de origem endógena ou exógena. Para isso, usamos a dosagem de insulina e de peptídeo C colhidas durante o episódio hipoglicêmico: insulina elevada em conjunto com peptídeo C elevado aponta para secreção endógena de insulina (p. ex. insulinoma ou uso de secretagogo); insulina elevada com peptídeo C suprimido sugere insulina exógena; níveis muito altos de insulina associados à presença de anticorpos contra insulina orientam para hipoglicemia autoimune. No contexto clínico de um adulto jovem-adulto com hipoglicemia de jejum documentada e repetições de glicemias baixas acompanhadas de insulinemia e peptídeo C inequivocamente aumentados, o pulo do gato é pensar em insulinoma — um tumor das células β pancreáticas que secreta insulina de forma independente do feedback glicêmico. A confirmação costuma passar por jejum supervisionado (até 72 horas) e, após confirmada a hipersecreção endógena, imagens para localização (US endoscópico, tomografia/ressonância, métodos funcionais conforme disponibilidade) e tratamento cirúrgico ou ablativo.

Alternativa A: INCORRETA. A hipoglicemia autoimune decorre de anticorpos contra a insulina ou contra o receptor da insulina, causando episódios hipoglicêmicos frequentemente pós-prandiais e com níveis totais de insulina que podem ser muito altos, mas a chave diagnóstica é a detecção dos anticorpos. Além disso, o quadro costuma ter história sugestiva (uso de drogas que induzem anticorpos, por exemplo) e comportamentos laboratoriais peculiares. No caso apresentado, temos insulina e peptídeo C claramente elevados durante glicemias baixas, o que é compatível com secreção endógena direta (insulinoma) e não aponta para o diagnóstico primário de autoimunidade sem a presença documentada de anticorpos; portanto, essa alternativa não é a melhor explicação.

Alternativa B: INCORRETA. A pancreatite crônica tende, na maioria dos casos, a provocar destruição das ilhotas e, ao longo do tempo, insuficiência das células β com risco maior de hiperglicemia e diabetes, não hipoglicemia por hiperinsulinismo. Hipoglicemias em pancreatite crônica podem ocorrer por desnutrição, má absorção ou álcool, mas não cursam com insulinemias e peptídeo C elevadíssimos como os relatados. Logo, pancreatite crônica não explica o perfil hormonal observado.

Alternativa C: INCORRETA. A hipoglicemia induzida por insulina exógena (uso de insulina humana ou análogos) caracteriza-se por insulina plasmática elevada no episódio hipoglicêmico, porém o peptídeo C estará suprimido, porque insulina administrada externamente não gera peptídeo C. No enunciado, o peptídeo C está elevado (8,2 ng/ml), o que evidencia produção endógena de insulina — portanto, exclui-se insulina exógena como causa principal.

Alternativa D: CORRETA. Insulinoma é a explicação que melhor casa com os achados: episódios compatíveis com hipoglicemia documentada em jejum, insulina inapropriadamente elevada durante glicemias baixas e peptídeo C também elevado, indicando secreção endógena de insulina. Esse padrão é clássico para um tumor secreto das células β pancreáticas. O próximo passo prático é confirmar com jejum supervisionado (se ainda necessário) e, após confirmação bioquímica, proceder à imagem para localização e planejamento terapêutico; a cura costuma ser cirúrgica quando possível.

Alternativa E: INCORRETA. "Diabetes instável" sugere flutuações glicêmicas em pacientes diabéticos, frequentemente por uso inadequado de insulina ou secretagogos. No entanto, o paciente nega uso de medicamentos e não há história prévia de diabetes; além disso, os achados laboratoriais (insulina e peptídeo C elevados durante hipoglicemia espontânea) apontam para hipersecreção endógena e não para instabilidade de diabetes. Portanto, essa alternativa não é adequada.

Resposta: Alternativa D