Dica do autor: O que a imagem e a história contam é clássico: pneumonia que não regride com antibiótico, curso subagudo de semanas, piora clínica com taquipneia e queda da saturação, e imagem de coleção pleural loculada com espessamento pleural. O espectro do empiema/derrame parapneumônico tem três fases: exsudativa (líquido livre, fino, responde a ATB e toracocentese diagnóstica), fibrino-purulenta (formação de septos e loculações, líquido mais espesso, necessidade de drenagem com ou sem fibrinólise) e fase de organização (formação de membrana pleural espessa — peel — que aprisiona o parênquima, levando a colapso e falha do reexpansão). A escolha terapêutica depende da fase: nos estágios iniciais, toracocentese e antibiótico; na fibrino-purulenta, drenagem pleural com dreno pequeno (pigtail) ou tubo convencional + considerar fibrinolítico; na fase organizada, quando há peel pleural causando pulmão aprisionado ou falha de drenagem, a solução é a decorticação, preferencialmente por videotoracoscopia (VATS) em pacientes estáveis. Em resumo: o pulo do gato é classificar a fase (clinicamente e com imagem — ultrassom/TC) e, se houver membrana pleural espessa e retratividade do pulmão, partir para decorticação, porque drenagem isolada não resolve a organização.

Alternativa A: CORRETA. A apresentação subaguda (semanas), piora após tratamento oral inicial e a imagem que mostra coleção pleural loculada com espessamento sugerem empiedema em fase de organização, com peel pleural e pulmão aprisionado. Nessa fase, o tratamento clínico e a simples drenagem não conseguem reexpansão pulmonar: é necessária a retirada do tecido fibrótico/peel — a decorticação. Hoje, quando possível, prefere‑se a videotoracoscopia (VATS) pela menor morbidade e boa efetividade em remover o peel e restaurar a expansão pulmonar.

Alternativa B: INCORRETA. A fase fibrino‑purulenta tem loculações e pus, mas ainda é a fase em que drenagem pleural com tubo (ou pigtail) e, se necessário, fibrinólise intrapleural podem ser eficazes. A toracocentese esvaziadora isolada é apenas um procedimento diagnóstico e paliativo — não costuma resolver empiedemas com septações; além disso, toracocentese única não trata o espaço pleural infeccionado de forma definitiva na fibrino‑purulenta.

Alternativa C: INCORRETA. Na fase exsudativa o líquido é livre, seroso e fino; o manejo inicial é antibioticoterapia e toracocentese para diagnóstico/alívio. Drenagem com dreno tipo pigtail pode ser usada em fases mais avançadas com coleções. Porém, o quadro apresentado é de longa evolução e com espessamento pleural, não condizente com a fase exsudativa, portanto o pigtail isolado não resolveria o pulmão aprisionado.

Alternativa D: INCORRETA. "Derrame pleural parapneumônico" é um termo amplo; drenagem pleural convencional (presumivelmente com tubo torácico simples) pode servir em muitas situações, mas quando há fase de organização com peel espesso o tubo sozinho tende a falhar. A conduta indicada para derrame organizado com membrana pleural é a decorticação; limitar‑se à drenagem convencional atrasaria a resolução e mantém risco de doença pulmonar crônica.

Resposta: Alternativa A