Dica do autor: Quando o paciente traz déficit sensitivo e motor periférico distal associado a sinais sistêmicos — hepatoesplenomegalia, alteração na coloração da pele e história de doenças endócrinas — o pulo do gato é pensar em processos sistêmicos infiltrativos ou paraneoplásicos, não só em neuropatia diabética. A amiloidose por cadeia leve (AL), associada a uma gamopatia monoclonal, costuma causar neuropatia sensorioneural distal simétrica, acometimento autonômico, hepatomegalia e alterações cutâneas (hiperpigmentação, equimoses fáceis). O caminho inicial para investigar essa hipótese é buscar evidência de proteína monoclonal no soro e na urina — eletroforese de proteínas sérica e urinária, com imunofixação e dosagem de cadeias leves livres quando possível. A confirmação exige biópsia (tecido adiposo abdominal, medula ou órgão afetado) com pesquisa de depósitos amiloides. Em resumo: diante dessa associação de neuropatia periférica com sinais sistêmicos, primeiro procure proteína monoclonal — isso orienta diagnóstico e encaminhamento para hematologia.

Alternativa A: INCORRETA. Dosagem de anticorpo antinuclear (ANA) é útil quando se suspeita de doença autoimune sistêmica (lúpus, esclerose sistêmica, etc.). Essas doenças costumam ter manifestações cutâneas características, artrite, fenômenos vasculares e, às vezes, neuropatias, mas não explicam de forma típica o conjunto: neuropatia distal com importante perda de força, hepatoesplenomegalia e hiperpigmentação cutânea. Assim, o ANA não é o exame prioritário aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Anticorpos anti-tireoglobulina servem para caracterizar tiroidite autoimune e contribuir no diagnóstico da origem da hipotireoidismo. No entanto, o caso pede investigação da causa sistêmica da neuropatia associada à hepatomegalia e alteração cutânea. Além disso, para avaliar função tireoidiana bastam TSH e T4 livres; anti-tireoglobulina não seria o exame clave para esse quadro neurológico-sistêmico.

Alternativa C: INCORRETA. Hemoculturas são indicadas quando há suspeita de bacteremia ou endocardite — quadro com febre, sopro novo, sinais de foco infeccioso ou manifestações sépticas. Aqui não há quadro infeccioso aparentemente ativo, nem sinais que apontem para sepsis como causa primária da neuropatia crônica e da hepatoesplenomegalia; portanto hemocultura não é o exame inicial adequado.

Alternativa D: CORRETA. Eletroforese de proteínas (sérica e urinária, com imunofixação e, se possível, dosagem de cadeias leves livres) é o exame-chave para rastrear gamopatia monoclonal/proteína M. Essa investigação é o primeiro passo quando há suspeita de amiloidose AL ou outra gamopatia que explique neuropatia periférica, hepatoesplenomegalia e alterações cutâneas. A presença de pico monoclonal orienta a confirmação por biópsia com coloração para amiloide e o encaminhamento para hematologia/oncologia.

Alternativa E: INCORRETA. Biópsia de pele para pesquisa de células de linhagem T intravascular investiga uma entidade rara (linfoma intravascular) que costuma se apresentar com manifestações cutâneas, febre e quadro sistêmico agressivo. Não é o exame de primeira linha para um quadro crônico de neuropatia distal com hepatoesplenomegalia e hiperpigmentação; antes de partir para biópsias específicas, é mais sensato investigar gamopatias com eletroforese.

Resposta: Alternativa D