Dica do autor: A paracoccidioidomicose é uma micose sistêmica endêmica no Brasil, causada por fungos do gênero Paracoccidioides, especialmente P. brasiliensis e P. lutzii. A forma crônica, mais comum em homens adultos expostos ao solo, como agricultores e trabalhadores rurais, caracteriza-se por sintomas insidiosos: emagrecimento acentuado, lesões orais ulceradas, linfadenopatias e comprometimento pulmonar crônico, com padrão radiológico muitas vezes bilateral, centrado nos lobos médios — como o descrito em “asa de morcego”. O diagnóstico pode ser confirmado por exame micológico direto, que revela leveduras multibrotantes com aspecto de roda de leme. O tratamento de escolha para a forma crônica moderada a grave é o itraconazol 200 mg/dia por no mínimo 12 meses. O uso de sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP) é uma alternativa em casos leves ou na ausência de disponibilidade de itraconazol, mas tem menor eficácia e pode falhar, como observado neste caso. Diante da ausência de resposta clínica após 4 meses, a conduta correta é substituir por itraconazol e avaliar a adesão ao tratamento.

Alternativa A: INCORRETA. A anfotericina B é indicada em formas graves ou disseminadas com risco à vida, como envolvimento do sistema nervoso central, sepse fúngica ou falência orgânica. Neste caso, o paciente apresenta evolução crônica, sem critérios de gravidade extrema, e a troca para itraconazol é suficiente na maioria dos casos com falha ao SMX-TMP.

Alternativa B: INCORRETA. Manter o SMX-TMP por mais 6 meses não é adequado, pois o paciente não apresenta melhora clínica após 4 meses de uso — persistindo com emagrecimento e linfadenopatias. A ausência de resposta sugere falha terapêutica ou baixa adesão, exigindo mudança de estratégia.

Alternativa C: INCORRETA. A sorologia para paracoccidioidomicose pode ser útil no diagnóstico e seguimento, mas não substitui a decisão clínica diante de falha terapêutica evidente. Neste caso, o diagnóstico já foi confirmado pelo exame micológico, e a conduta mais urgente é ajustar o tratamento.

Alternativa D: CORRETA. O itraconazol 200 mg/dia é o tratamento de escolha para formas crônicas moderadas da paracoccidioidomicose. Diante da falha ao SMX-TMP, a troca para itraconazol é a conduta correta. Também é importante avaliar a adesão ao tratamento, pois a falha terapêutica pode estar relacionada a uso irregular ou interações medicamentosas.

Alternativa E: INCORRETA. A reação paradoxal imune ocorre quando há melhora imunológica com piora clínica transitória, geralmente após início de tratamento eficaz, e costuma se manifestar com inflamação exacerbada de lesões existentes. No entanto, esse não é o caso aqui: o paciente não melhorou clinicamente, mantendo emagrecimento e linfadenopatias, o que caracteriza falha terapêutica, e não reação paradoxal.

Resposta: Alternativa D