Dica do autor: O quadro descreve um adulto com asma persistente moderada que apresentou piora progressiva das vias aéreas junto a rinossinusite crônica com pólipos nasais e uso contínuo de anti-inflamatório não esteroide (AINE) após cirurgia. Esse trio - asma, pólipos nasais e sensibilidade a AINEs — é altamente sugestivo da síndrome respiratória exacerbada por AINEs (SREA, também chamada de AERD). Na SREA o bloqueio da via ciclooxigenase pelos AINEs desvia o metabolismo do ácido araquidônico para a produção exagerada de leucotrienos, causando broncoespasmo, rinossinusite eosinofílica e polipose. O diagnóstico é clínico; exames como IgE e eosinófilos podem apoiar fenótipo eosinofílico (neste caso: IgE aumentada e eosinofilia absoluta ≈ 400/µL), mas não confirmam sensibilidade farmacológica. O pulo do gato no manejo inicial é: interromper o agente desencadeante e controlar rapidamente a inflamação com corticoide sistêmico em exacerbação moderada a grave. Depois da estabilização, pensar em medidas de longo prazo: otimizar terapia inalatória, considerar antagonistas de leucotrienos como adjuvantes, avaliar para terapia biológica nos perfis eosinofílicos ou com polipose nasal refratária, discutir desensibilização à aspirina em centros especializados e encaminhar ao otorrinolaringologista para manejo dos pólipos (tratamento clínico vs. polipectomia se indicado). Fique ligado: não é hora de cirurgia ou exames invasivos; primeiro, pare o AINE e trate a inflamação sistêmica.

Alternativa A: INCORRETA. A pHmetria de 24 horas é um exame útil quando há suspeita clínica de refluxo gastroesofágico como fator contribuinte para tosse crônica ou sintomas respiratórios. Neste caso o paciente nega sintomas de DRGE e há sinais claros apontando para SREA (polipose nasal, piora com AINEs, eosinofilia/IgE elevada). A pHmetria seria desnecessária como primeira medida e atrasaria a intervenção correta (suspensão do AINE e corticoide). Em resumo: exame não é o passo inicial mais apropriado aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Montelucaste pode ser útil como adjuvante em pacientes com asma e rinite, especialmente naqueles com sensibilidade a AINEs, porque bloqueia os efeitos dos leucotrienos. No entanto, é uma medida de manutenção/adição terapêutica — não resolve rapidamente uma exacerbação em curso precipitada por AINEs. O pulo do gato é primeiro retirar o desencadeante e controlar a inflamação aguda com corticoide sistêmico; o montelucaste pode entrar depois como terapia complementar, mas não é a opção inicial “mais apropriada”.

Alternativa C: CORRETA. Suspender o ibuprofeno e iniciar prednisona é a conduta inicial mais adequada. A história de início de piora após uso contínuo de AINEs, associada a pólipos nasais e eosinofilia, aponta para SREA — a medida imediata é eliminar o agente precipitante (todos os AINEs que inibem COX-1) e usar corticoide sistêmico para controlar a inflamação brônquica e das vias aéreas superiores. Na prática clínica usa-se prednisona 40–50 mg/dia (ou ~0,5–1 mg/kg/dia) por 5–7 dias nas exacerbações, ajustando conforme resposta e risco. Além disso, orientar a evitar AINEs similares no futuro, considerar analgésicos alternativos (paracetamol ou inibidores seletivos de COX‑2 sob avaliação) e planejar seguimento para otimizar o tratamento de manutenção e avaliar necessidade de terapias específicas para polipose (biológicos, desensibilização à aspirina, cirurgia quando indicada).

Alternativa D: INCORRETA. A polipectomia nasal pode beneficiar pacientes com polipose nasal refratária, melhorando obstrução e sinusalites de repetição. Porém, não é a conduta inicial diante de uma piora recente possivelmente desencadeada por AINEs. Primeiro é preciso estabilizar a doença, retirar o agente causal e avaliar resposta ao tratamento clínico. A cirurgia é considerada posteriormente, se houver recidiva significativa ou falha do tratamento clínico otimizado.

Alternativa E: INCORRETA. O brometo de tiotrópio (LAMA) é um aditivo válido em alguns pacientes asmáticos que permanecem sintomáticos apesar de ICS-LABA, principalmente em perfis com componente broncoespástico predominante. Ainda assim, no cenário descrito há um agente desencadeante claro (ibuprofeno) e sinal de exacerbação inflamatória que demanda corticoide sistêmico imediato. Tiotrópio não resolve a reação por AINEs nem a polipose nasal; portanto não é a escolha inicial mais apropriada.

Resposta: Alternativa C