Nível de dificuldade: Moderado.
Dica do expert: Temos um paciente com quadro de cefaleia + febre + movimentos involuntários no braço esquerdo há 10 dias, nos referindo que apresenta febre vespertina, adinamia, fraqueza e perda de peso há 3 meses. Por esta história clínica, já devemos iniciar a suspeição de um quadro infeccioso. No exame físico, nota-se febre, sonolência e a presença de coreia, além de ausência de sinais meníngeos, o que afasta uma possível meningite. Observa-se a presença de placas extensas e esbranquiçadas em mucosa jugal, o que deve nos fazer pensar na hipótese de monilíase, que ocorre principalmente em indivíduos imunocomprometidos, nos fazendo pensar que possivelmente nosso paciente tenha HIV. Seu hemograma demonstra leve anemia, com leucograma normal, entretanto com predomínio de polimorfonucleares, e apenas 264 leucócitos, sendo assim compatível com a hipótese de infecção por HIV, devendo nos fazer direcionar nosso raciocínio clínico para as queixas do paciente para infecções neurológicas oportunistas. Na ressonância de crânio, em corte axial, podemos notar uma lesão com efeito de massa, comprimindo o ventrículo lateral esquerdo, havendo na lesão um realce anelar do contraste e presença de edema ao seu redor, além de uma lesão menor do lado direito. Levando-se em consideração o quadro que apresenta-se de forma subaguda, as características da ressonância, e o fato de que temos a forte suspeição de que nosso paciente tem HIV, e que sua contagem de CD4 com certeza é menor que 100/mm3, nossa principal hipótese é de neurotoxoplasmose, principal etiologia a ser considerada no paciente com HIV que apresenta efeito de massa no SNC.
Alternativa A: INCORRETA. O abscesso cerebral costuma apresentar-se com um quadro mais agudo, e costuma estar associado a outras infecções concomitantemente ou a doença cardíaca adjacente, já que ele ocorre por via hematogênica. Na ressonância, observaríamos a presença de lesões císticas.
Alternativa B: INCORRETA. O linfoma primário, apesar de ser a neoplasia mais frequente no SNC e apresentar-se como um quadro subagudo semelhante ao de nosso paciente, além de também apresentar imagem de ressonância parecida, é mais raro do que a toxoplasmose, não sendo assim nossa principal hipótese. Entretanto, caso realizemos o tratamento para a neurotoxoplasmose e não haja melhora, devemos pensar nele.
Alternativa C: INCORRETA. Para que pensássemos em metástases cerebrais, deveríamos ter algum dado que nos fizesse pensar em algum tumor primário de algum órgão, o que não ocorre. É claro que deveria ser levada como uma hipótese, mas não seria a principal.
Alternativa D: CORRETA. Conforme a dica.
Alternativa E: INCORRETA. A neurotuberculose costuma estar associada a meningite tuberculosa, e nosso paciente não apresenta sinais meníngeos, o que fala contra. Na ressonância, observaríamos provavelmente um abscesso único e multilobulado, o que não é compatível também com a imagem de nosso paciente.
Resposta correta, letra D.