Dica do autor: o trauma torácico representa uma importante causa de morbimortalidade nos atendimentos de emergência, sendo o hemotórax uma das lesões mais comuns após ferimento por projétil de arma de fogo. O diagnóstico é clínico, apoiado em achados semiológicos e confirmado por exames de imagem.

O hemotórax se caracteriza pelo acúmulo de sangue no espaço pleural, o que compromete a expansão pulmonar e a oxigenação. Os principais sinais clínicos sugestivos incluem:

• Macicez à percussão (ao contrário do timpanismo do pneumotórax);
• Redução ou abolição do murmúrio vesicular;
• Ausência de frêmito toracovocal;
• Eventualmente, dispneia, taquicardia e hipoxemia.

Neste caso, o paciente apresenta um quadro hemodinamicamente estável, mas com evidência clara de hemotórax direito moderado a volumoso após ferimento penetrante.

Assim, a conduta indicada de forma imediata, segundo o protocolo do ATLS, é a drenagem torácica em selo d’água, através de tubo de tórax (dreno intercostal), posicionado no:

• Quinto espaço intercostal, na linha axilar anterior ou média, no hemitórax acometido (no caso, o direito).

Esse procedimento é prioritário, mesmo antes de exames de imagem, se o exame físico for sugestivo e o contexto for compatível.

Alternativa A: INCORRETA. A toracotomia exploradora está indicada em casos graves ou instáveis, como hemotórax maciço, lesão de grandes vasos ou tamponamento cardíaco. O paciente da questão está estável e com sinais clínicos de hemotórax simples, portanto, a toracotomia seria uma abordagem desnecessariamente invasiva neste momento.

Alternativa B: INCORRETA. A toracocentese com agulha grossa é o procedimento indicado para pneumotórax hipertensivo — que se manifesta com timpanismo, desvio de traqueia e instabilidade hemodinâmica. O caso aqui descrito sugere hemotórax, e não há indicação para toracocentese com agulha grossa.

Alternativa C: CORRETA. O paciente apresenta sinais clínicos compatíveis com hemotórax direito, e a conduta correta e imediata é a drenagem torácica no 5º espaço intercostal direito, na linha axilar média ou anterior, com drenagem em selo d’água.

Alternativa D: INCORRETA. Nunca se deve realizar drenagem pelo orifício de entrada do projétil, pois há risco de infecção, lesão tecidual e falha no controle do sangramento. A drenagem deve sempre ser feita por via estéril e técnica adequada, com posicionamento preciso do tubo torácico.

Resposta: Alternativa C