Dica do autor: Quando você vê um VCM acima de 100 fL, o pulo do gato é pensar em anemias macrocíticas por deficiência de síntese de DNA — tipicamente deficiência de vitamina B12 ou folato. Ambas cursam com macrocitose e aumento da concentração de homocisteína, mas o exame neurológico faz toda a diferença: a deficiência de vitamina B12 costuma apresentar alterações neurológicas (parestesias, ataxia, reflexos alterados, até alterações cognitivas) por acometimento da medula posterior e vias córtico‑espinais; a deficiência de folato não produz essas lesões neurológicas. Outro detalhe prático é a história alimentar: dietas restritivas e perda ponderal significativa favorecem deficiência de folato por ingestão inadequada. Laboratorialmente, o ácido metilmalônico (MMA) está elevado na deficiência de B12 e normal na deficiência de folato — já a homocisteína está elevada em ambas. E fique ligado: antes de repor folato empiricamente, certifique‑se de que não haja deficiência de B12, porque a reposição de folato corrige a anemia e pode mascarar o quadro hematológico, permitindo que uma neuropatia por B12 progrida sem ser detectada.

Alternativa A: INCORRETA. Anemia por deficiência de ferro é tipicamente microcítica (VCM baixo) e hipocrômica, com sintomas de fadiga e palidez, mas não explicaria um VCM de 105 fL. A perda de peso e dieta restritiva poderiam coexistir com deficiência de ferro, mas o dado laboratorial fundamental (macrocitose) afasta essa hipótese.

Alternativa B: CORRETA. Deficiência de folato explica muito bem: VCM aumentado, quadro subagudo a crônico associado a dieta restritiva e perda ponderal, ausência de sinais neurológicos no exame e palidez. É compatível com compromisso da síntese de DNA em precursores eritroides, com macrocitose e possível presença de neutrófilos hipersegmentados. Lembrete prático: confirmar com dosagem de folato e, se houver dúvida, checar vitamina B12 (ou medir MMA) antes de iniciar reposição só com folato.

Alternativa C: INCORRETA. Deficiência de vitamina B12 também causa macrocitose, então à primeira vista seria concorrente, mas costuma apresentar manifestações neurológicas que aqui estão ausentes. Além disso, causas clássicas de B12 (anemia perniciosa, gastrectomia, má absorção, dietas veganas estritas por longos períodos) não são sugeridas de forma tão direta pelo enunciado quanto a restrição alimentar que leva a folato baixo. Ainda assim, é razoável considerar B12 na investigação — e lembrar que o MMA estaria elevado na deficiência de B12, ao contrário do folato.

Alternativa D: INCORRETA. Anemia sideroblástica tem fisiopatologia distinta (acúmulo de ferro nas mitocôndrias formando anéis de sideroblastos), geralmente mostra ferro sérico e ferritina normais ou aumentados, e pode ser micro ou normocítica; não é tipicamente explicada por dieta restritiva com perda ponderal. É uma causa menos provável nesse contexto clínico.

Resposta: Alternativa B