Dica do autor: O ponto-chave aqui é identificar e manejar a fibrilação atrial (FA) em um paciente idoso com história prévia de AVC isquêmico. Na FA o risco isquêmico está relacionado a fatores clínicos e não só à presença ou duração das palpitações — por isso usamos a pontuação CHA2DS2‑VASc para estratificar o risco de tromboembolismo: idade ≥75 anos (2 pontos), AVC prévio (2 pontos) e hipertensão (1 ponto) dão, no caso, uma pontuação alta, indicando alta probabilidade de benefício com anticoagulação oral em dose plena. O pulo do gato é lembrar que antiplaquetários não substituem anticoagulação na FA para prevenção de AVC. Quanto ao controle eletrofisiológico, se o paciente estiver hemodinamicamente estável e pouco sintomático, a estratégia inicial costuma ser controle de frequência; a escolha entre anticoagulação e cardioversão/controle de ritmo é independente: mesmo que opte-se por controle de ritmo depois, a anticoagulação é mandatória enquanto o risco tromboembólico existir. Para anticoagulação oral, os anticoagulantes orais diretos (DOACs) são preferidos na maioria dos casos por melhor perfil de segurança e praticidade, desde que não haja prótese valvar mecânica ou estenose mitral reumática moderada a grave; se optar por DOAC, ajuste de dose de acordo com função renal e interações medicamentosas. Antes de iniciar, sempre avaliar função renal, risco de sangramento (HAS‑BLED) e corrigir fatores modificáveis; e, fique ligado: se não houver outra indicação para tirar o AAS, ele deve ser suspenso quando iniciar anticoagulação.

Alternativa A: CORRETA. Com CHA2DS2‑VASc = 5 (idade ≥75 = 2, AVC prévio = 2, hipertensão = 1) o benefício da anticoagulação plena supera claramente o risco de sangramento. Logo, iniciar anticoagulante oral em dose plena é a conduta adequada. Preferir um DOAC (após checar função renal/hepática e possíveis interações); se houver contraindicação a DOACs ou presença de estenose mitral reumática grave/prótese mecânica, usar varfarina com monitorização (INR alvo conforme indicação). Suspender aspirina se não houver outra indicação clara para terapia antiplaquetária.

Alternativa B: INCORRETA. Aumentar a dose de aspirina não reduz de forma eficaz o risco de AVC embólico na FA e só aumenta o risco de sangramento. Antiplaquetários não são alternativa aceitável à anticoagulação oral para prevenção de AVC em FA. Portanto, essa opção não protege o paciente adequadamente.

Alternativa C: INCORRETA. Amiodarona pode ser usada para controle de ritmo quando indicado (por exemplo, sintomas refratários, falha do controle de frequência ou em certas situações de arritmia estrutural), mas não é tratamento de primeira linha apenas por palpitações toleráveis e tem toxicidade sistêmica relevante no longo prazo. Além disso, mesmo se optar por terapia de ritmo, a anticoagulação deve ser mantida conforme risco tromboembólico. Logo, prescrever amiodarona cronicamente como única medida não resolve o principal risco deste paciente (AVC) e expõe a riscos desnecessários.

Alternativa D: INCORRETA. Adicionar betabloqueador é uma opção razoável para controle de frequência na FA (especialmente em idosos), mas isoladamente não trata o risco tromboembólico elevado deste paciente. O beta‑bloqueador melhora sintomas e controle ventricular, mas não substitui a necessidade de anticoagulação plena dada a pontuação CHA2DS2‑VASc alta.

Resposta: Alternativa A