Dica do autor: Quando bater o olho em um ECG de paciente idoso com tontura, síncope e bradicardia, o pulo do gato é identificar rapidamente se há dissociação átrio-ventricular: P's sem relação com QRS, ritmo de escape lento e regular. Isso é típico de bloqueio AV de alto grau (Mobitz II ou bloqueio completa) — situação que coloca o paciente em risco de queda de débito cardíaco e síncope recorrente. Nesses casos, a prioridade é estabilizar: medidas temporárias podem incluir atropina (se houver resposta), suporte hemodinâmico e, sobretudo, marca-passo temporário transvenoso quando o quadro é sintomático/instável ou se houver suspeita de bloqueio infranodal. Investigar causas reversíveis (medicações bloqueadoras AV como betabloqueador, distúrbios eletrolíticos, isquemia) é importante, mas não adianta só investigar se o paciente está com síncope pelo bloqueio — o marca-passo salva a parada. No fim das contas, o manejo agudo e a proteção elétrica vêm antes de exames complementares mais demorados ou investigações eletrofisiológicas.

Alternativa A: INCORRETA. Cateterismo cardíaco é indicado quando há suspeita de isquemia aguda como causa do bloqueio (dor torácica, alterações isquêmicas dinâmicas no ECG, elevação de troponina). No entanto, o passo inicial num paciente bradicárdico sintomático com bloqueio AV é a estabilização hemodinâmica e, se necessário, marca‑passo temporário. Cateterismo não trata imediatamente a bradicardia nem previne síncope/ressuscitação naquele instante.

Alternativa B: INCORRETA. Suspender hidroclorotiazida e repor potássio só faz sentido se houver hipocalemia comprovada contribuindo para arritmia. Diurético tiazídico costuma causar hipocalemia, mas o cenário mais provável aqui é um bloqueio AV por doença degenerativa do sistema de condução ou efeito do metoprolol. Mesmo que corrija um possível distúrbio eletrolítico, essa medida isolada não é resposta imediata para síncope e bradicardia grave — não substitui a necessidade de proteção por marca‑passo se houver bloqueio avançado sintomático.

Alternativa C: INCORRETA. Estudo eletrofisiológico é um exame diagnóstico invasivo útil para estratificação e para guiar terapêutica em casos selecionados, mas não é indicação de emergência para um paciente com bloqueio AV sintomático. Antes de pensar em EPS, você precisa proteger o paciente (marca‑passo temporário se for o caso), corrigir causas reversíveis e, se persistir, encaminhar para marca‑passo definitivo. EPS é procedimento eletivo/avaliativo, não tratamento agudo.

Alternativa D: CORRETA. Inserir marca‑passo temporário é a conduta correta diante de bloqueio AV de alto grau ou bloqueio completo sintomático com síncope/queda e bradicardia significativa. O marca‑passo transvenoso estabiliza o débito e previne eventos adversos enquanto se avaliam causas reversíveis e se planeja marca‑passo definitivo, quando indicado. Atenção: se houver suspeita de intoxicação por betabloqueador ou resposta a atropina, essas medidas podem ser tentadas, mas não adiam a indicação de pacing se o paciente estiver instável.

Resposta: Alternativa D