Dica do autor: Em idosos, cefaleia subaguda/cronificada associada a alteração do comportamento (apatia, lentificação), declínio da linguagem e déficit motor focal evoluindo ao longo de semanas traz à frente a hipótese de coleção extra-axial crônica: hematoma subdural crônico. O pulo do gato é lembrar que, com o envelhecimento, há atrofia cerebral que aumenta o espaço subdural e favorece cisalhamento das veias ponte por traumas relativamente leves — muitas vezes nem lembrados pelo paciente. Clinicamente o quadro é insidioso: alterações cognitivas, cefaleia de baixa intensidade que persiste, sonolência ou apatia e sinais focais contralaterais ao hematoma (hemiparesia, hiperreflexia, Babinski). No pronto-socorro o exame de imagem inicial indicado é a tomografia de crânio sem contraste: é rápida, sensível para coleções agudas e crônicas e permite tomada de decisão imediata (neurocirurgia). Na tomografia, o aspecto do hematoma varia com a idade: agudo tende a ser hiper-denso, subagudo iso e crônico hipo-denso ou hipodenso com efeito de massa; porém a história de semanas e a lateralização dos sinais favorecem muito o diagnóstico de hematoma subdural crônico.

Alternativa A: CORRETA. Hematoma subdural esquerdo explica perfeitamente os achados: o lado esquerdo do crânio acometido provoca hemiparesia direita, reflexos aumentados e sinal de Babinski à direita, além de alterações cognitivas e apatia por efeito de massa e pressão cortical. A evolução subaguda/crônica (semanas) é típica em idosos. O exame mais indicado e imediato no PS é a tomografia de crânio sem contraste — rápida, disponível e sensível para coleções subdurais, orientando conduta (observação, drenagem por craniotomia/trepanação ou burr hole).

Alternativa B: INCORRETA. Meningioma parietal esquerdo pode causar quadro focal contralateral e mudança de comportamento, mas costuma ter evolução muito mais lenta (meses a anos) e frequentemente manifesta-se com crises epilépticas ou déficit progressivo, não tipicamente com história recente de semanas. Além disso, para tumores a ressonância magnética é o exame preferencial para caracterização; a tomografia pode visualizar uma massa calcificada ou efeito de massa, mas não é o exame de escolha inicial no PS quando se suspeita de coleção hemorrágica aguda/subaguda.

Alternativa C: INCORRETA. Meningioma parietal direito não condiz com a lateralização dos sinais (déficit motor está à direita, portanto a lesão seria à esquerda). Além disso, embora a ressonância seja indicada para estudar tumores, o tempo de evolução descrito (cinco semanas de cefaleia e piora recente) e o quadro de declínio neurológico subagudo em idoso são muito mais sugestivos de hematoma subdural crônico do que de meningioma.

Alternativa D: INCORRETA. Hematoma intracerebral (parênquima) costuma apresentar quadro mais agudo e mais sintomático (cefaléia intensa, déficit focal súbito, rebaixamento do nível de consciência) e geralmente se investiga inicialmente também com tomografia. Além disso, a lateralização aqui estaria equivocada (hemiparesia direita sugeriria lesão na hemissfera esquerda). A ressonância não é o exame de primeira linha no PS para hemorragias agudas/coleções subdurais.

Resposta: Alternativa A