Dica do autor: Aqui o quadro é clássico de neuropatia periférica diabética sensitivo-motora com dor neuropática: queimação plantar noturna, melhora ao caminhar, perda da sensibilidade ao monofilamento e alteração da vibração no hálux — tudo consistente com polineuropatia distal simétrica por diabetes de longa data. O pulo do gato é separar o manejo da dor neuropática do ajuste do esquema insulínico: para dor, fármacos com ação comprovada (pregabalina, duloxetina, ou tricíclicos em pacientes selecionados) são a base inicial; anticonvulsivantes como pregabalina têm boa eficácia, início rápido e perfil aceitável em idosos com função renal preservada. Quanto ao controle glicêmico, o objetivo é reduzir as excursões pós-prandiais sem aumentar o risco de hipoglicemia noturna. NPH é um análogo intermediário com pico entre 4–8 horas; aumentar suas doses de forma indiscriminada pode provocar hipoglicemias, especialmente noturnas, em idosos. Introduzir insulina de ação curta (regular) no café aborda os picos pós‑prandiais matinais/médio-dia de forma mais fisiológica, permitindo melhor controle glucêmico sem mexer na basale sem necessidade. Não esqueça: perda de sensibilidade ao monofilamento implica risco elevado de úlcera — cuidados locais, educação sobre os pés e avaliação podológica são mandatórios.

Alternativa A: INCORRETA. Aumentar NPH após o jantar eleva o risco de hipoglicemia noturna devido ao pico da NPH durante a madrugada; em idosos isso é perigoso. Além disso, sertralina (um ISRS) não é opção de primeira linha para dor neuropática periférica — tem eficácia limitada para esse fim. Portanto combinação proposta é inadequada tanto para o controle glicêmico quanto para a dor neuropática.

Alternativa B: INCORRETA. Introduzir insulina regular no café faz sentido para controlar picos pós‑prandiais e está correto do ponto de vista glicêmico; porém a associação com sertralina é inadequada: ISRSs não são recomendados como primeira escolha para dor neuropática periférica. Assim a alternativa está parcialmente certa (insulina) mas erra ao indicar sertralina para analgesia neuropática.

Alternativa C: INCORRETA. Aumentar NPH ao acordar pode provocar hipoglicemia durante a manhã/tarde dependendo do pico; além disso, o ajuste da basal nem sempre corrige picos pós‑prandiais — por isso prefere‑se adicionar insulina de ação curta se há hipertriglicemia pós‑prandial. A parte da pregabalina está correta para dor neuropática, mas o ajuste de NPH proposto não é a melhor estratégia.

Alternativa D: CORRETA. Introduzir insulina regular no café ajuda a controlar as elevações glicêmicas pós‑prandiais de forma mais fisiológica, sem aumentar indiscriminadamente a NPH e, assim, sem aumentar muito o risco de hipoglicemia noturna. Prescrever pregabalina por via oral é conduta adequada como primeira linha para dor neuropática periférica (ajustar dose à função renal; neste paciente a creatinina está normal, facilitando o uso). Essa combinação trata separadamente o descontrole glicêmico específico e a dor neuropática, que é o objetivo imediato.

Alternativa E: INCORRETA. Aumentar NPH antes do almoço não é uma prática usual (NPH costuma ser administrada ao acordar e ao deitar); além disso, amitriptilina é eficaz para dor neuropática, mas tem perfil anticolinérgico e risco de sedação e hipotensão postural em idosos, devendo ser usada com cautela. Logo, combinação não ideal para este paciente.

Resposta: Alternativa D