Dica do autor: A colecistite aguda acalculosa é uma inflamação da vesícula que aparece tipicamente em pacientes graves, criticamente doentes, imobilizados ou com baixo débito/hipoperfusão — justamente o cenário de um infarto recente com insuficiência cardíaca. O pulo do gato é entender que aqui o mecanismo principal é isquemia + estase biliar e inflamação, não pedra obstrutiva. Clinicamente pode evoluir com febre, dor no hipocôndrio direito e massa palpável; o diagnóstico inicial se baseia em imagem (USG com parede espessada, líquido pericolecístico, vesícula distendida, sem cálculos) e no contexto clínico. No paciente instável ou com alto risco cirúrgico, a prioridade é controle rápido da fonte infecciosa com mínima agressão hemodinâmica: a colecistostomia percutânea (dreno trans-hepático guiado por US/TC) cumpre esse papel — é feita à beira do leito, sob anestesia local, drena o material inflamatório e permite estabilizar para uma cirurgia definitiva depois, se necessária. A colecistectomia laparoscópica é o tratamento definitivo em colecistites em geral, mas em paciente crítico logo pós-infarto com insuficiência cardíaca e necessidade de marca-passo o risco anestésico e circulatório pode ser inaceitável. Coledocostomia com dreno de Kehr serve para descompressão de vias biliares centrais (colédoco) e não é a escolha para colecistite acalculosa. Em resumo: no doente grave, priorize o controle seguro e rápido com colecistostomia percutânea, antibióticos e reavaliação para conduta definitiva mais adiante.

Alternativa A: INCORRETA. A colecistectomia por videocirurgia é o padrão-ouro para colecistite aguda em pacientes estáveis, mas aqui o paciente está em risco cardiovascular elevado (infarto recente, insuficiência cardíaca e suporte com marca-passo). A anestesia geral, o pneumoperitônio e as oscilações hemodinâmicas da videolaparoscopia aumentam risco de complicações imediatas. Em situações de doença grave e instabilidade, operar imediatamente por via laparoscópica não é a melhor opção.

Alternativa B: CORRETA. A colecistostomia percutânea é a conduta indicada em pacientes criticamente doentes com colecistite acalculosa ou quando o risco cirúrgico é alto. É um procedimento de menor porte, geralmente guiado por imagem, realizado com anestesia local, que promove drenagem e controle da infecção/inflamação permitindo estabilização hemodinâmica e tratamento antibiótico. Além disso, funciona como ponte para colecistectomia definitiva quando o paciente estiver melhor.

Alternativa C: INCORRETA. A ideia de aguardar e realizar colecistectomia eletiva “depois” só vale se o paciente puder ser manejado clinicamente sem risco de piora — ou seja, se estiver hemodinamicamente estável e sem sinais de complicação. No quadro descrito (paciente grave, febre, massa em HD e diagnóstico de colecistite acalculosa), postergar sem controle percutâneo expõe a evolução para sepse e choque. Por isso, a conduta imediata deve ser drenagem percutânea e antibiótico, não apenas aguardar cirurgia eletiva.

Alternativa D: INCORRETA. A coledocostomia com dreno de Kehr é indicada quando há obstrução ou necessidade de drenagem do colédoco (litíase de via biliar principal, lesão ductal), não para colecistite alitiásica isolada. Além disso, é procedimento mais invasivo e desnecessário para o cenário descrito; não trata a causa primária do processo na vesícula.

Resposta: Alternativa B