Dica do autor: Este caso clínico descreve um paciente com hepatopatia crônica (provavelmente cirrose secundária à hepatite C), apresentando hemorragia digestiva alta (HDA) de provável origem varicosa, associada a sinais de instabilidade hemodinâmica e descompensação. Os achados clínicos, como icterícia, ascite, coagulopatia (RNI elevado) e plaquetopenia, indicam uma cirrose avançada com hipertensão portal. A conduta inicial em um caso como esse deve priorizar a estabilização hemodinâmica, controle da hemorragia, prevenção de infecção e manejo da encefalopatia hepática.

• A administração de terlipressina (ou outra terapia vasoativa) é essencial para reduzir o fluxo sanguíneo portal e controlar o sangramento varicoso.
• A cefalosporina de terceira geração (como ceftriaxone) é indicada para prevenir infecções bacterianas, que são comuns em pacientes cirróticos com HDA e aumentam a mortalidade.
• Após estabilização inicial, outros passos terapêuticos incluem endoscopia digestiva para confirmar o diagnóstico e tratar as varizes por ligadura elástica.

Alternativa A: CORRETA. A terlipressina é uma terapia padrão em HDA varicosa, pois reduz a pressão portal, controlando o sangramento. A ceftriaxone é indicada para prevenir infecções bacterianas, como peritonite bacteriana espontânea e pneumonia, frequentes em cirróticos com HDA. Essa abordagem inicial é essencial para estabilizar o paciente e reduzir a mortalidade.

Alternativa B: INCORRETA. A infusão de albumina é frequentemente usada para prevenir a síndrome hepatorrenal em pacientes com peritonite bacteriana espontânea ou após paracentese, mas não é o passo inicial na HDA varicosa. A noradrenalina pode ser usada, mas o quadro descrito sugere hipovolemia como causa principal da hipotensão, devendo-se iniciar a establização com cristalóides e sangue se necessário.

Alternativa C: INCORRETA. A passagem do balão de Sengstaken-Blakemore é reservada para casos de hemorragia refratária à farmacoterapia e endoscopia, devido ao alto risco de complicações. Não é o manejo inicial recomendado para este paciente e, sim, uma terapia ponte.

Alternativa D: INCORRETA. A endoscopia digestiva com ligadura elástica é o tratamento definitivo para o controle do sangramento varicoso. No entanto, deve ser realizada após a estabilização inicial, que inclui reposição volêmica, uso de terlipressina e antibióticos. Realizar a endoscopia em um paciente instável pode ser perigoso e piorar a instabilidade hemodinâmica.

Resposta: Alternativa A.