Dica do autor: O que define a conduta em um paciente com PSA alterado não é só o número isolado, mas a dinâmica (velocidade/variação), a densidade prostática e a avaliação por imagem quando disponível. Um aumento marcado em curto intervalo ou PSA acima do limiar costuma justificar investigação histológica, porque só a biópsia confirma ou afasta câncer de próstata. A percentagem de PSA livre pode ajudar a estratificar risco em valores limítrofes, e a ressonância multiparamétrica tem papel crescente ao priorizar e direcionar biópsias, reduzindo exames desnecessários. Porém, na prática, diante de elevação significativa do PSA associada a achado palpável ou densidade sugestiva, a confirmação por amostra de tecido continua sendo o pulo do gato: não dá para “acompanhar cegamente” nem ficar dependendo só de ultrassom sem biópsia.

Alternativa A: INCORRETA. Pesquisar fração livre do PSA pode ser útil quando o PSA total está em valores limítrofes (por exemplo 4–10 ng/ml) para melhorar a acurácia diagnóstica — fração livre baixa aumenta a probabilidade de câncer. Mas quando há variação rápida do PSA ou critérios que já sugerem maior risco, a investigação com biópsia é necessária; esperar apenas pela fração livre pode atrasar o diagnóstico. Além disso, o resultado da fração livre não substitui a necessidade de obtenção de tecido para diagnóstico definitivo.

Alternativa B: INCORRETA. Acompanhamento semestral do PSA é aceitável em situações estratificadas de baixo risco (monitoramento ativo), quando há confiança de que a elevação é lenta e o paciente está em seguimento adequado. Não é atitude segura diante de uma elevação marcada em curto prazo ou quando a densidade prostática/achados aumentam a suspeita — nesse cenário, esperar pode postergar diagnóstico de neoplasia curável.

Alternativa C: INCORRETA. O ultrassom transretal (TRUS) é útil para avaliar volume prostático e guiar biópsias, mas isoladamente não confirma câncer — imagem por si só não substitui anatomia patológica. Fazer só o exame de imagem sem colher material para anatomia patológica deixa a suspeita sem confirmação; se houver indicação de investigação, o TRUS deve ser usado para guiar a biópsia.

Alternativa D: CORRETA. A biópsia guiada por ultrassom transretal (ou por ressonância/US fusion quando disponível) é a forma de confirmar diagnóstico quando há elevação do PSA com comportamento sugestivo de risco. O importante é obter amostras adequadas (cores sistêmicas e, se houver lesão na imagem, amostras direcionadas) e manejar profilaxia antibiótica, rastrear complicações e encaminhar para estadiamento e decisão terapêutica após anatomia patológica. Em resumo: suspeita elevada = tecido para diagnóstico.

Alternativa E: INCORRETA. A ressecção transuretral de próstata (RTU-T) é procedimento terapêutico para obstrução e, eventualmente, pode fornecer tecido, mas não é indicada como método diagnóstico de primeira linha. RTU-T tem maior morbidade e não deve ser usada com objetivo exclusivo de diagnóstico quando há opção menos invasiva (biópsia percutânea guiada). Além disso, RTU pode confundir manejo oncológico subsequente.

Resposta: Alternativa D