Dica do autor: Na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida o objetivo é atacar a doença de forma a melhorar sintomas e, principalmente, reduzir mortalidade e hospitalizações. Hoje a terapia de base envolve quatro classes que modificam o curso da doença: inibidores da neprilisina combinados com bloqueadores do sistema renina-angiotensina (ARNI), beta-bloqueadores, antagonistas da aldosterona (MRA) e inibidores de SGLT2. Os inibidores de SGLT2, como a dapaglifozina, se agregaram às práticas clínicas por reduzirem de forma consistente o risco de morte cardiovascular e hospitalizações por IC naqueles com fração reduzida, independentemente da presença de diabetes. O pulo do gato é enxergar a diurese sintomática (controle de congestão) como diferente da terapêutica modificadora de prognóstico: diuréticos aliviam sintomas, mas não mudam mortalidade; já os SGLT2 e as demais classes citadas modificam desfechos. Fique ligado também nas precauções: ajustar volume, atenção a infecções genitais e avaliar função renal, mas não confunda limitação de uso com ausência de benefício quando bem conduzido.

Alternativa A: INCORRETA. A hidralazina isolada não é droga que reduz a progressão da IC ou a mortalidade de forma comprovada na prática geral. O papel demonstrado de redução de mortalidade ocorreu quando hidralazina foi usada em combinação com nitrato (especialmente em pacientes negros já em terapia otimizada) ou em pacientes que não toleram inibidores do SRAA. Sozinha tem efeito vasodilatador arterial e pode aliviar afterload, mas traz taquicardia reflexa e efeitos adversos (ex.: síndrome tipo lúpus) e não substitui as terapias que modificam o prognóstico.

Alternativa B: INCORRETA. Anlodipino (bloqueador dos canais de cálcio diidropiridínico) é útil para controlar pressão arterial e ischemia, mas não há evidência de redução de morte ou progressão da insuficiência cardíaca sistólica com seu uso. Alguns di-hidropiridínicos são considerados seguros para uso em pacientes com IC quando necessário para pressão arterial, mas não têm efeito prognóstico favorável na ICREF.

Alternativa C: CORRETA. Dapaglifozina é um inibidor de SGLT2 que, além do efeito hiperglicemiante, mostrou reduzir hospitalizações por insuficiência cardíaca e morte cardiovascular em pacientes com fração de ejeção reduzida, inclusive naqueles sem diabetes. Seus mecanismos são multifatoriais — leve redução de volume intravascular por natriurese osmótica, melhora da sensibilidade metabólica e efeitos diretos favoráveis sobre remodelamento miocárdico — e o efeito clínico é consistente quando associado às outras terapias base (ARNI/IECA/BRB/MRA). É a escolha que de fato agrega benefício prognóstico no caso apresentado.

Alternativa D: INCORRETA. Furosemida e outros diuréticos de alça são fundamentais para controlar sintomas de congestão (edema, dispneia) e melhorar qualidade de vida, mas não há evidência robusta de que reduzam mortalidade ou alterem a progressão natural da IC. São ferramentas sintomáticas e de manejo agudo/crônico do volume, não terapias modificadoras de prognóstico por si só.

Resposta: Alternativa C