Dica do autor: O quadro descrito é típico de cetoacidose diabética euglicêmica associada ao uso de inibidor de SGLT2. Apesar da glicemia relativamente baixa (178 mg/dL), o paciente apresenta acidose metabólica grave com ânion gap elevado (pH 7,18; HCO₃⁻ 10 mEq/L), cetonemia positiva, desidratação importante (hipotensão, taquicardia, mucosas secas) e história clássica de redução da ingesta alimentar associada à manutenção da empagliflozina.

Os inibidores de SGLT2 reduzem a glicemia por aumentar a glicosúria, diminuindo a secreção de insulina endógena e estimulando a liberação de glucagon. Em situações de jejum, infecção ou estresse metabólico, esse cenário favorece lipólise intensa e cetogênese hepática, mesmo sem hiperglicemia significativa. Por isso, o diagnóstico pode ser atrasado se o clínico se fixar apenas na glicemia.

Do ponto de vista fisiopatológico, a conduta inicial da cetoacidose (inclusive a euglicêmica) segue os mesmos princípios da cetoacidose clássica:

1. Reposição volêmica imediata com cristaloide isotônico, para restaurar perfusão tecidual e reduzir a liberação de hormônios contrarreguladores;
2. Correção do potássio antes do início da insulina, pois a insulinoterapia promove entrada de K⁺ na célula e pode precipitar arritmias graves se o potássio inicial estiver baixo (neste caso, K⁺ = 3,1 mEq/L);
3. Suspensão imediata do inibidor de SGLT2, que é o principal fator precipitante;
4. Após correção inicial do potássio (K⁺ ≥ 3,3 mEq/L), inicia-se insulina intravenosa, geralmente associada à infusão de glicose para evitar hipoglicemia durante a resolução da cetose.

Bicarbonato só é indicado em situações excepcionais (pH < 6,9).

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar insulina imediatamente com potássio de 3,1 mEq/L é perigoso, pois pode causar hipocalemia grave e arritmias. Além disso, a empagliflozina deve ser suspensa, e não mantida, já que é o fator desencadeante da cetoacidose euglicêmica.

Alternativa B: INCORRETA. O uso de bicarbonato não é indicado rotineiramente na cetoacidose e pode trazer riscos, como acidose paradoxal intracelular e hipocalemia. Insulina subcutânea em bolus não é a estratégia adequada em um quadro grave com acidose metabólica importante. Não há indicação de restrição volêmica neste cenário.

Alternativa C: CORRETA. A conduta inicial correta é hidratação com cristaloide isotônico, seguida de reposição de potássio antes do início da insulina, além da suspensão imediata da empagliflozina. Essa abordagem corrige os principais distúrbios fisiopatológicos e reduz a mortalidade.

Alternativa D: INCORRETA. Não se trata de hipoglicemia iminente, e sim de cetoacidose com acidose metabólica grave. Administrar glicose isoladamente sem corrigir a cetose e a acidose é inadequado e potencialmente perigoso.

Alternativa E: INCORRETA. O quadro não é de estado hiperosmolar hiperglicêmico, que cursa com glicemias geralmente acima de 600 mg/dL, mínima cetose e osmolaridade elevada. Aqui há cetonemia positiva e acidose importante, incompatíveis com esse diagnóstico.

Resposta: Alternativa C