Dica do autor: O quadro descreve uma síndrome aórtica aguda — pense rápido em dissecção de aorta quando o paciente chega com dor torácica súbita, intensa e em pontada que pode irradiar para o dorso, associada a instabilidade hemodinâmica. O pulo do gato é reconhecer sinais que apontam para acometimento da porção ascendente da aorta: hipotensão, sopro de regurgitação aórtica de início agudo (clássico quando o seio de Valsalva ou a raiz aórtica são afetados) e sintomas de má perfusão. A tomografia contrastada é o exame de escolha para confirmação diagnóstica na maior parte dos centros e permite ver o falso lúmen e o flap intimal. O manejo depende da topografia: dissecções envolvendo a aorta ascendente (tipo A) são emergência cirúrgica — a cirurgia corrige a raiz/raiz e substitui o segmento acometido — enquanto as que acometem apenas a aorta descendente (tipo B) são, em geral, tratadas inicialmente de forma clínica com controle rigoroso da frequência cardíaca e da pressão arterial, salvo complicações. Na estabilização inicial o objetivo é reduzir a energia de cisalhamento: analgesia, betabloqueio IV rápido para reduzir FC e dP/dt (objetivo FC ≈ 60 bpm), e depois vasodilatadores se necessário. Evite medidas que aumentem o risco de sangramento ou piorem a dissecção (trombólise, anticoagulação plena) e faça o transporte rápido para cirurgia quando for tipo A ou houver instabilidade — fique ligado: pericardiocentese só como último recurso em tamponamento com parada, pois pode precipitar hemorragia maciça.

Alternativa A: INCORRETA. Cateterismo e angioplastia são a conduta padrão para o infarto agudo do miocárdio com supra de ST, mas não são tratamento apropriado para uma dissecção da aorta ascendente. Além disso, proceder com angioplastia sem reconhecer a dissecção pode atrasar a cirurgia necessária e expor o paciente a anticoagulação/contraste que pioram o quadro. Em situações raras em que a dissecção causa isquemia coronariana por envolvimento dos ostios, a solução definitiva ainda é cirúrgica, não a angioplastia isolada.

Alternativa B: INCORRETA. Pericardiocentese é indicada quando há tamponamento cardíaco com comprometimento hemodinâmico. No entanto, na dissecção aórtica sanguínea a pericardiocentese costuma ser apenas uma medida temporária e de resgate extremo, porque a punção pode liberar pressão que estava tamponando um sangramento ativo e precipitar hemorragia franca. A conduta padrão para dissecção com derrame pericárdico importante é cirurgia de emergência; a punção só se faz se for a única medida possível para salvar vida imediata (por exemplo, em parada iminente e sem acesso cirúrgico imediato).

Alternativa C: INCORRETA. Trombólise sistêmica é contraindicada na dissecção de aorta: a terapia trombolítica aumenta dramaticamente o risco de hemorragia e de extensão da dissecção, com evolução para ruptura e óbito. Mesmo que o eletrocardiograma sugira infarto, é fundamental excluir dissecção antes de considerar trombólise.

Alternativa D: CORRETA. Cirurgia de emergência é a conduta correta para dissecção da aorta envolvendo a aorta ascendente (tipo A) ou na presença de instabilidade hemodinâmica. O objetivo é reparar/repor a porção acometida, controlar o sangramento e tratar a insuficiência aórtica aguda, quando presente. No preoperatório imediato faz-se controle da dor e redução da freqüência cardíaca/pressão com betabloqueador IV e, se necessário, vasodilatador após diminuir a FC. Mas a correção definitiva é cirúrgica e deve ser feita sem demora.

Alternativa E: INCORRETA. Anticoagulação plena com heparina é desaconselhada na dissecção aórtica aguda pelo risco de agravar o sangramento e promover expansão do falso lúmen. Heparina pode ser usada durante procedimentos cirúrgicos ou angiográficos quando indicado, mas não é terapia inicial em suspeita de dissecção aguda.

Resposta: Alternativa D