Dica do autor: O quadro clínico é altamente sugestivo de meningite bacteriana aguda, pela associação de febre alta, cefaleia intensa, vômitos, rigidez de nuca, confusão mental e leucocitose com neutrofilia. A confirmação diagnóstica é feita pela análise do líquor, mas a punção lombar não deve ser realizada imediatamente em todos os casos. Antes da punção, é preciso avaliar se há risco de hipertensão intracraniana ou lesão expansiva, pois a retirada de líquor pode precipitar herniação cerebral em pacientes selecionados. Entre as situações que indicam tomografia de crânio antes da punção lombar, estão alteração do nível de consciência, déficits neurológicos focais, crise convulsiva recente, papiledema, imunossupressão e história de doença neurológica estrutural. Neste paciente, a confusão mental progressiva já é suficiente para indicar TC antes da punção. Contudo, isso não pode atrasar o tratamento: deve-se coletar hemoculturas, iniciar antibioticoterapia empírica imediatamente e associar dexametasona, realizando a punção lombar apenas se a neuroimagem não mostrar contraindicações.

Alternativa A: INCORRETA. Realizar punção lombar imediata não é a melhor conduta neste caso, pois o paciente apresenta alteração do estado mental, com desorientação e confusão progressiva. Esse achado exige investigação prévia com tomografia de crânio antes da punção, pelo risco de hipertensão intracraniana ou envolvimento do parênquima cerebral.

Alternativa B: INCORRETA. A antibioticoterapia empírica deve, de fato, ser iniciada precocemente, idealmente após coleta de hemoculturas. No entanto, a punção lombar não deve ser feita “na sequência” de forma indiscriminada, pois há indicação de TC de crânio antes da punção devido à confusão mental.

Alternativa C: INCORRETA. Solicitar TC de crânio antes da punção está correto, mas aguardar o resultado do exame sem iniciar antibiótico é inadequado. Na suspeita de meningite bacteriana, o atraso na antibioticoterapia aumenta mortalidade. Portanto, se a punção lombar precisar ser postergada, deve-se iniciar tratamento empírico imediatamente após a coleta das hemoculturas.

Alternativa D: CORRETA. Esta é a melhor conduta. Como o paciente tem suspeita de meningite bacteriana e apresenta confusão mental progressiva, deve-se solicitar TC de crânio antes da punção lombar, coletar hemoculturas e iniciar prontamente antibioticoterapia empírica, associada a dexametasona quando indicada. A punção lombar deve ser realizada apenas se a imagem não demonstrar contraindicações.

Resposta: Alternativa D