Dica do autor: Estamos diante de um derrame pleural purulento associado a condensação pulmonar — isto é um empiema/parapneumônico complicado. O pulo do gato é: líquido pleural purulento = DRENAR. Fisiologicamente o processo evolui em três fases (exsudativa, fibrinopurulenta e organizativa); quando já há pus a chance de septações, comprometimento da ventilação e de infecção sistêmica é grande. O manejo imediato combina antibioticoterapia dirigida e drenagem adequada da cavidade pleural para esvaziamento contínuo, controle do foco e reexpansão pulmonar. A escolha do método depende da fase da doença, do volume e da loculação do líquido — porém, na prática, a drenagem intercostal fechada (tubo de tórax) guiada por imagem é a intervenção inicial de escolha na maioria dos empiemas volumosos. Técnicas mais invasivas (VATS ou toracotomia/decorticação) ficam para falha do tratamento menos invasivo ou para fases organizativas com membrana espessa. Repete: pus no espaço pleural não se resolve apenas com toracocentese repetida nem com pleurodese; exige drenagem contínua e adequada.

Alternativa A: INCORRETA. Toracotomia e drenagem aberta são procedimentos reservados para situações específicas: empiema em fase crônica/organizativa com peel fibroso espesso que impede reexpansão pulmonar, ou quando há falha de métodos menos invasivos (dreno torácico ou VATS). É mais mutilante, com maior morbidade e tempo de recuperação; portanto não é a intervenção inicial nesse paciente agudo com líquido purulento e grande derrame.

Alternativa B: INCORRETA. Repetir toracocentese para “esvaziamento” não é o ideal diante de líquido francamente purulento. Toracocentese diagnóstica é útil, mas o empiema costuma exigir drenagem contínua; múltiplas punções são inadequadas, aumentam risco de recorrência/complicações e não garantem desobstrução de loculações. Na prática, toracocentese isolada não substitui dreno torácico.

Alternativa C: CORRETA. A drenagem intercostal fechada (tubo de tórax) é a conduta indicada neste momento. Empiema volumoso com líquido purulento precisa de escoamento contínuo; o tubo permite drenagem, amostragem para cultura e monitorização do débito. Idealmente a colocação é guiada por imagem (ultrassom), com calibre adequado (tubo convencional grande em pus espesso, embora pigtails possam ser opção em casos selecionados) e associação a antibioticoterapia. Se houver loculações persistentes ou falha da drenagem, considerar fibrinolíticos intrapleurais ou VATS posteriormente.

Alternativa D: INCORRETA. Vídeo‑pleuroscopia/VATS é uma excelente opção para desbridamento, remoção de septações e decorticação, mas é tipicamente indicada quando há falha da drenagem pleural percutânea ou na fase fibrinopurulenta/organizada. Além disso, pleurodese não é manobra de primeira linha em situação de infecção ativa — pleurodese busca obliterar o espaço pleural (útil em derrames malignos ou refratários), não é tratamento imediato de um empiema agudo.

Resposta: Alternativa C