Dica do autor: Hiponatremia é, na maior parte das vezes, hiponatremia hipotônica e o ponto-chave é entender o balanço entre água livre e sódio. Classificamos pela volemia: hipovolêmica (perda de sódio e água, mas com maior perda de sódio), euvolêmica (retenção de água livre sem ganho de sódio efetivo, como na SIADH) e hipervolêmica (retenção de água e sódio, porém com predomínio de água livre, como na cirrose e na insuficiência cardíaca). Mecanismos comuns incluem aumento de ADH (não só por osmolaridade reduzida, mas por estímulos não osmóticos), perda de mineralocorticoides ou cortisol (insuficiência adrenal), ingestão excessiva de água associada a secreção inapropriada de ADH (casos de ecstasy/MDMA), além de disfunções renais que impedem a excreção de água livre. Já condições que causam perda franca de água (como diabetes insipidus) tendem a provocar hipernatremia se o paciente não repõe adequadamente. O pulo do gato é bater o olho: pense em ADH aumentado ou perda de hormônio que promove excreção de sódio/água quando a hiponatremia aparece.

Alternativa A: INCORRETA. Diabetes insipidus (central ou nefrogênico) causa incapacidade de concentrar a urina e perda de água livre, levando tipicamente à hipernatremia se a reposição hídrica for inadequada — portanto não é causa de hiponatremia. Hipotireoidismo pode, sim, associar-se a hiponatremia, principalmente nos casos graves (mixedema) por redução da depuração de água livre e possível aumento de ADH, mas como o par traz uma condição (DI) que mais comumente produz hipernatremia, a alternativa geral está errada.

Alternativa B: CORRETA. Insuficiência adrenal (principalmente a deficiência de cortisol e/ou aldosterona) leva à hiponatremia por duas vias: perda renal de sódio (quando há perda de mineralocorticoide) e aumento de secreção não osmótica de ADH pela ausência do efeito inibidor do cortisol, diminuindo a excreção de água livre. A intoxicação por ecstasy (MDMA) frequentemente causa quadro de SIADH — aumento de secreção de ADH — associado a polidipsia comportamental, gerando hiponatremia dilucional que pode ser grave e fatal. Essa combinação é classicamente apontada nas provas.

Alternativa C: INCORRETA. Lítio geralmente causa diabetes insipidus nefrogênico ao reduzir a resposta renal à ADH, provocando poliúria e risco de hipernatremia, não hiponatremia. O uso de bicarbonato de sódio aumenta a carga de sódio e tende a elevar a natremia ou pelo menos não causar hiponatremia; portanto essa dupla não é causa típica de hiponatremia.

Alternativa D: INCORRETA. Cirrose hepática é, sim, uma causa clássica de hiponatremia hipervolêmica: a vasodilatação esplácnica reduz a volemia efetiva e estimula ADH e retenção de água livre. Entretanto, emparelhar cirrose com diabetes insipidus é contraditório, já que DI tende a causar perda de água e hipernatremia; portanto a alternativa como conjunto está errada.

Alternativa E: INCORRETA. Porfiria intermitente aguda pode cursar com disfunção autonômica e, em alguns relatos, com hiponatremia por mecanismos diversos (incluindo SIADH), mas não é causa típica e consistente. Hiperaldosteronismo causa retenção de sódio e expansão de volume com hipertensão e hipocalemia; na prática não provoca hiponatremia. Logo, a combinação apresentada é incorreta.

Resposta: Alternativa B