Dica do autor: A isquemia mesentérica aguda é uma emergência vascular abdominal que costuma apresentar dor abdominal intensa e desproporcional ao exame físico — ou seja, o paciente descreve dor muito maior do que os achados à palpação. Existem quatro mecanismos principais: êmbolo arterial (frequente, de origem cardíaca), trombose arterial sobre placas ateroscleróticas, trombose venosa mesentérica e isquemia não oclusiva por baixo fluxo. O quadro clássico em idosos com aterosclerose e dor pós-prandial (‘‘medo de comer’’) aponta para comprometimento do fluxo arterial mesentérico (especialmente artéria mesentérica superior). Hemograma com leucocitose e sinais sistêmicos podem aparecer precocemente; lactato e acidose surgem mais tardiamente, quando já houve lesão transmural. A angiotomografia abdominal com contraste é o exame de escolha: detecta defeitos de preenchimento arterial/venoso, ausência de realce da parede intestinal, espessamento da parede, pneumatosis intestinal e gás venoso portal. O manejo é urgência: revascularização (endovascular ou cirúrgica), ressecção intestinal se houver necrose, anticoagulação/antibióticos e suporte hemodinâmico. O pulo do gato na prática é suspeitar pelo padrão clínico (dor desproporcional, dor pós-prandial, fatores de risco) e pedir angiotomografia sem demora.

Alternativa A: INCORRETA. Hemorragia intra‑cavitária por aneurisma de aorta roto costuma se apresentar com dor súbita, intensa e queda rápida da pressão arterial, além de possível massa pulsátil abdominal. A tomografia mostraria hematoma retroperitoneal, extravasamento de contraste e grande coleção hemática, não sinais focais de oclusão arterial mesentérica nem alterações de realce intestinal típicas de isquemia. Neste caso, a estabilidade hemodinâmica, a dor pós‑prandial e o padrão tomográfico descrito tornam essa hipótese improvável.

Alternativa B: INCORRETA. Trombose da veia porta pode causar dor abdominal, hepatomegalia, ascite e alterações hepáticas na TC com defeito de enchimento na veia porta. Contudo, o quadro clássico não é dor aguda e difusa pós‑prandial com dor desproporcional ao exame; além disso, a imagem vascular mostraria trombo venoso portal e sinais de congestão hepática, não defeito em artéria mesentérica ou sinais de isquemia intestinal. A leucocitose isolada também não distingue esse diagnóstico.

Alternativa C: INCORRETA. Hiperplasia nodular focal múltipla é uma lesão hepática benigna, habitualmente assintomática ou com dor leve se palpável; na angiotomografia aparece como lesões hiperarteriais com cicatriz central em fase tardia. Não explica dor abdominal intensa, súbita, padrão pós‑prandial nem leucocitose, e tampouco leva a sinais de isquemia intestinal. É uma hipótese radiológica e clinicamente distante do caso descrito.

Alternativa D: CORRETA. Obstrução mesentérica com isquemia intestinal encaixa com o quadro: paciente idosa, dor abdominal intensa que piora após alimentação (dor pós‑prandial/‘‘angina intestinal’’), discreto achado ao exame físico (dor desproporcional), leucocitose e achado confirmatório na angiotomografia — tipicamente defeito de enchimento na artéria mesentérica, ausência de realce da parede intestinal, pneumatosis ou gás venoso portal se avançado. Esse diagnóstico exige ação imediata (angiografia, embolectomia/endovascular e possível ressecção intestinal) para evitar morte por necrose intestinal.

Alternativa E: INCORRETA. Hemobilia refere‑se a sangramento dentro do trato biliar, habitualmente manifestando‑se por tríade de Quincke (dor, icterícia e hemorragia gastrointestinal) e sinais de síndrome de obstrução biliar ou sangramento digestivo alto. Trombose da veia cava inferior não provocaria hemobilia e sua imagem seria distinta. O quadro clínico e o achado tomográfico do caso não condizem com essa possibilidade.

Resposta: Alternativa D