Dica do autor: A dupla inibição do SRAA com associação de IECA + BRA já foi estudada como estratégia para reduzir proteinúria, mas ensaios clínicos robustos (como ONTARGET e VA NEPHRON-D) mostraram que essa combinação não traz benefício renal sustentado e está associada a maior risco de hipercalemia, lesão renal aguda e eventos adversos, sem redução relevante de desfechos duros. As diretrizes KDIGO atuais são claras: não se deve associar IECA e BRA rotineiramente, especialmente em pacientes com DRC e diabetes, grupo de maior risco para hipercalemia. No caso de Gustavo, há sinais clássicos de toxicidade da dupla inibição do SRAA: queda significativa da TFG em curto período e hipercalemia (K = 5,8 mEq/L). Assim, a prioridade é interromper a associação, mantendo apenas um bloqueador do SRAA e monitorando função renal e potássio. Posteriormente, pode-se considerar outras estratégias nefroprotetoras, como inibidor de SGLT2, mas nunca mantendo a dupla inibição.

Alternativa A: INCORRETA. Manter IECA + BRA para “controle máximo da proteinúria” vai contra as diretrizes atuais. A redução adicional da proteinúria não compensa o alto risco de hipercalemia e piora da função renal.

Alternativa B: INCORRETA. A espironolactona aumenta, e não reduz, o risco de hipercalemia, especialmente em pacientes com DRC e em uso de bloqueadores do SRAA. Não é substituto seguro nesse cenário.

Alternativa C: INCORRETA. Não há superioridade comprovada do BRA sobre IECA a ponto de justificar essa troca obrigatória. O problema central não é qual droga usar, mas a associação entre elas.

Alternativa D: CORRETA. A associação IECA + BRA é contraindicada pelo risco de hipercalemia, lesão renal aguda e eventos adversos, exatamente o que o paciente já apresenta. A conduta correta é suspender um dos fármacos imediatamente.

Alternativa E: INCORRETA. Inibidores de SGLT2 são benéficos, mas não corrigem hipercalemia e não justificam manter dupla inibição do SRAA, que é o principal problema aqui.

Resposta correta: Alternativa D.