Dica do autor: o espectro da placenta acreta compreende um conjunto de anormalidades de adesão placentária ao útero, sendo cada forma definida pela profundidade da invasão. A placenta acreta é quando as vilosidades coriais se aderem diretamente ao miométrio, sem a camada de decídua normal. A placenta increta invade o miométrio, e a percreta ultrapassa o miométrio, podendo atingir a serosa uterina e até órgãos vizinhos, como a bexiga.

Essa condição é mais frequente em mulheres com cicatrizes uterinas prévias, especialmente após cesáreas e curetagens, e o risco aumenta com o número de cesáreas anteriores. Essas condições levam a defeitos na decídua basal, favorecendo a invasão anormal da placenta no miométrio.

O diagnóstico precoce é essencial para o planejamento obstétrico e redução de complicações graves. O diagnóstico geralmente é feito por ultrassonografia com doppler, podendo ser complementado pela ressonância magnética em casos de dúvida. 

Nos casos suspeitos ou diagnosticados intraoperativamente, como no cenário apresentado, a conduta de escolha é manter a placenta in situ e realizar histerectomia de emergência, visto que tentativas de remoção manual aumentam significativamente o risco de hemorragia grave e instabilidade hemodinâmica.

A tentativa de manejo conservador (com preservação do útero) é reservada para casos bem selecionados, quando há desejo reprodutivo expresso, ausência de sangramento ativo e condições clínicas que permitam seguimento rigoroso em centro de referência — o que não é o caso aqui, dado o sangramento intenso e instabilidade.

Alternativa A: INCORRETA. A atonia uterina é a principal causa de hemorragia pós-parto, mas aqui há uma falha evidente de dequitação placentária, que direciona a suspeita para outro diagnóstico.

Alternativa B: INCORRETA. A ruptura uterina poderia estar entre os diagnósticos diferenciais, especialmente em pacientes com cesáreas prévias, mas o útero foi aberto cirurgicamente, e o sangramento é pós-parto, não intraparto, com ausência de dequitação placentária — o que afasta esse diagnóstico.

Alternativa C: INCORRETA. Hematoma retroplacentário está mais comumente associado a descolamento prematuro da placenta antes do nascimento, e não com retenção placentária no intraoperatório. Além disso, não seria tratado com embolização.

Alternativa D: INCORRETA. Embora a placenta prévia possa cursar com sangramento, a ausência de dequitação placentária e a falha na remoção manual apontam para acretismo. Curetagem, nesse contexto, pioraria o sangramento e colocaria a paciente em risco.

Alternativa E: CORRETA. A presença de dois fatores de risco importantes (cesáreas anteriores e cirurgia atual), associada à placenta que não se descola espontaneamente, com sangramento volumoso, caracteriza acretismo placentário. A conduta indicada é histerectomia com a placenta in situ, conforme recomendações de protocolos obstétricos nacionais e internacionais.

Resposta: Alternativa E