Nível de dificuldade: Moderado.
Dica do professor: pela Diretriz da Sociedade Brasileira de DM 2019/2020, a escolha dos fármacos deve ser orientada de acordo com a fase que o paciente se encontra. Em uma meta-análise de rede de 134 ensaios que avaliaram a monoterapia em pacientes virgens de tratamento, todos os tratamentos reduziram a HBA1C em comparação com o placebo. Nesta e em outras meta-análises, a metformina reduziu os níveis de HBA1C mais do que a monoterapia com inibidor DPP-4. Embora cada medicamento para diabetes esteja associado a eventos adversos, a metformina está associada a menos episódios de hipoglicemia em comparação com sulfonilureias e a menos edema, insuficiência cardíaca congestiva e ganho de peso em comparação com tiazolidinedionas. Além disso, a metformina é mais barata e tem mais experiência na prática clínica do que os agonistas do receptor de GLP-1 e inibidores de SGLT2. A metformina é uma biguanida, diminui a produção de glicose hepática, diminui a absorção intestinal de glicose e melhora a sensibilidade à insulina (aumenta a captação e utilização periférica de glicose) possui início de ação em alguns dias. Uma sulfonilureia de ação curta é uma opção para pacientes sem doença cardiovascular estabelecida, e que têm contra-indicações ou intolerância à metformina, especialmente se o custo for uma preocupação.
Alternativa A: INCORRETA, a empagliflozina, semelhante aos outros inibidores da SGLT 2, remove a glicose pela urina, bloqueando a reabsorção da glicose no sangue nos rins e favorecendo a perda de peso, a medicação apresenta mecanismos no controle pressórico, efeitos diuréticos osmóticos, promove perda de peso e efeitos vasculares diretos.
Alternativa B: CORRETA, vide dica do professor.
Alternativa C: INCORRETA, como dito antes, a metformina em monoterapia é mais eficaz do que o inibidor DPP-4, como a sitagliptina. Os inibidores da DPP-4 parecem ter eficácia glicêmica. Eles resultam em uma melhora modesta na HBA1C. No entanto, existem poucos estudos comparativos e nenhum dado de estudos clínicos sobre segurança, mortalidade, complicações diabéticas ou qualidade de vida relacionada à saúde a longo prazo (mais de três anos).
Alternativa D: INCORRETA, os estudos recentes sobre os agonistas do receptor de GLP-1 (liraglutida e outros), demonstram que a redução da HBA1C é modesta, não sendo nossa primeira escolha.
Alternativa E: INCORRETA, quando as tiazolidinedionas são usadas como monoterapia, a redução esperada de HBA1C é de baixa. Em um estudo randomizado comparando rosiglitazona , metformina e gliburida como terapia inicial para diabetes tipo 2, a rosiglitazona teve uma incidência menor de falha da monoterapia em cinco anos. No entanto, a diferença nos níveis de HBA1C entre os grupos tratados com rosiglitazona e metformina foi pequena. O tratamento com tiazolidinediona foi associado a maior ganho de peso, edema periférico e aumento nas concentrações de lipoproteínas de baixa densidade (LDL), e, portanto não seria nossa escolha.
Resposta correta, letra B.