Dica do autor: Nesse paciente idoso com dor lombar crônica agravada, anemia, insuficiência renal e hipercalcemia o pulo do gato é lembrar do velho conjunto CRAB: hyperCalcemia, Renal failure, Anemia e Bone pain. Essa tríade (ou tetrade) aponta com muita força para mieloma múltiplo, neoplasia de plasmócitos que produz proteína monoclonal capaz de provocar lesões ósseas líticas, liberação de cálcio, comprometimento renal (por nefropatia por cadeias leves, hipercalcemia e outros mecanismos) e anemia normocítica por infiltração medular e disfunção eritropoética. O exame laboratorial inicial mais apropriado para “achar” a proteína monoclonal é a eletroforese de proteínas séricas (SPEP) — que mostra o pico monoclonal (M spike). Vale ficar ligado que SPEP pode falhar em formas de cadeia leve isolada; nesses casos completam-se com eletroforese de proteínas urinária, imunofixação e dosagem de cadeias leves livres no soro, e o diagnóstico definitivo passa por mielograma/aspirado e biópsia de medula óssea com >10% de plasmócitos clonais. Resumindo: com CRAB presente, a investigação inicial e imprescindível é a eletroforese de proteínas para detectar componente monoclonal.

Alternativa A: INCORRETA. Insuficiência renal aguda explicaria a creatinina elevada, mas não explica por si só a hipercalcemia e a anemia concomitantes. Além disso, pedir só o clearance de creatinina esclarece o grau da disfunção, mas não investiga a causa subjacente. No contexto apresentado, a insuficiência renal é provavelmente secundária a um processo sistêmico (como mieloma) e não a um quadro isolado de IRA cujo diagnóstico e manejo se resolvem apenas com avaliação da depuração.

Alternativa B: INCORRETA. Fratura osteoporótica pode causar dor lombar aguda e é mais comum em idosos, mas não explica a presença simultânea de anemia significativa e hipercalcemia com disfunção renal. A tomografia de coluna demonstra fraturas e lesões estruturais, porém não responde à questão principal: a síndrome sistêmica sugerindo produção tumoral de proteína monoclonal. Logo, não é a hipótese principal nem o exame que confirmaria o quadro.

Alternativa C: CORRETA. Mieloma múltiplo é a hipótese que melhor unifica anemia, insuficiência renal, hipercalcemia e dor óssea. A eletroforese de proteínas séricas (eletroforese de proteínas) é o exame inicial indicado para identificar o pico monoclonal (M-protein). Se positivo, complementa-se com imunofixação, dosagem de cadeias leves livres e biópsia de medula para confirmar e caracterizar a doença.

Alternativa D: INCORRETA. Insuficiência renal crônica geralmente não cursa com hipercalcemia — o mais comum é hipocalcemia por distúrbios do metabolismo do cálcio e vitamina D — e a proteinúria de 24 horas é útil para quantificar perda de proteína, mas não é o exame diagnóstico para uma neoplasia de plasmócitos. Além disso, a apresentação aguda/recente de piora da dor e o conjunto CRAB tornam menos provável que apenas DRC explique o quadro sem investigação tumorais.

Alternativa E: INCORRETA. Osteoartrose de coluna é uma causa muito comum de lombalgia crônica em idosos, mas não provoca hipercalcemia nem anemia significativa ou insuficiência renal aguda. A radiografia de coluna pode mostrar alterações degenerativas, mas não responde ao principal diagnóstico diferencial sugerido pelos achados laboratoriais sistêmicos.

Resposta: Alternativa C