Dica do autor: O ponto-chave aqui é saber quando a terapia antirretroviral precisa ser iniciada de forma imediata — ou ao menos sem demora — por razões profiláticas ou para reduzir risco imediato de transmissão. Existem duas situações distintas: (1) uso de antirretrovirais como profilaxia pós-exposição (PEP) após evento com risco (violência sexual, acidente ocupacional, exposição sexual recente em casal soro Discordante quando houve relação desprotegida), que é uma medida de emergência e deve ser iniciada preferencialmente nas primeiras 72 horas; e (2) início de terapia antirretroviral para quem tem infecção confirmada, que na prática atual deve ser feita o mais cedo possível após o diagnóstico (tratamento imediato), especialmente em gestantes para prevenir transmissão vertical. Já na coinfecção tuberculose-HIV há necessidade de tratamento simultâneo das duas doenças, mas o início do TARV não é sempre uma emergência absoluta: o ideal é sincronizar com a terapia anti-TB e considerar CD4 e risco de IRIS; em pacientes com CD4 muito baixo (<50 células/mm3) recomenda-se iniciar TARV nas primeiras 2 semanas, enquanto em casos menos imunossuprimidos costuma-se aguardar 2–8 semanas após o início da terapia antituberculose para reduzir complicações. Então, o pulo do gato é diferenciar PEP (verdadeira emergência) de início de TARV em coinfecção, que exige planejamento e manejo de interações e do risco de IRIS.

Alternativa A: INCORRETA. Violência sexual é indicação clássica de profilaxia antirretroviral pós-exposição. A PEP deve ser ofertada o quanto antes, idealmente dentro de 72 horas do evento, por período de 28 dias, com regime composto por três drogas em casos de risco significativo. Portanto, é uma situação de emergência para iniciar ARV.

Alternativa B: INCORRETA. Acidente ocupacional com exposição a sangue ou fluidos potencialmente infectantes também pede PEP imediata. O manejo exige avaliação do risco, teste do paciente fonte quando possível e início de esquema antirretroviral o mais cedo possível (preferencialmente nas primeiras 72 horas), além de acompanhamento laboratorial.

Alternativa C: CORRETA. Coinfecção tuberculose-HIV não é, em si, uma indicação de início emergencial e imediato de TARV em todos os casos. É obrigatório tratar ambas as doenças, mas o tempo de início do TARV deve ser individualizado: em pacientes com imunossupressão grave (CD4 <50/mm3) recomenda-se iniciar TARV nas primeiras duas semanas após começar a terapia anti-TB; em outros pacientes geralmente inicia-se entre 2 e 8 semanas para reduzir o risco de síndrome da reconstituição imune e manejar interações (ex.: rifampicina com alguns ARVs). Ou seja, não é sempre uma emergência absoluta de colocar TARV no mesmo momento sem planejamento.

Alternativa D: INCORRETA. Gestante HIV+ precisa iniciar TARV imediatamente após o diagnóstico, independentemente do escore de CD4 ou da idade gestacional, com o objetivo de reduzir a transmissão vertical. O início precoce é prioridade obstétrica e infectológica — prorrogá-lo aumenta o risco de transmissão para o feto. Por isso, na prática é considerado emergência terapêutica iniciar ART na gestação.

Alternativa E: INCORRETA. Profilaxia pós-exposição sexual em casais soro discordantes (ou após exposição sexual não protegida) é uma indicação de PEP quando há exposição de risco recente; precisa ser iniciada nas primeiras 72 horas. Além disso, casais discordantes se beneficiam de estratégias imediatas como testagem, PEP quando necessário e oferta de PrEP ao parceiro não infectado como medida preventiva contínua.

Resposta: Alternativa C