Dica do autor: Hemorragia digestiva alta abrange sangramentos oriundos do esôfago, estômago ou duodeno até o ligamento de Treitz. Fora as varizes esofagogástricas, a doença ulcerosa péptica (úlcera gástrica e duodenal) é a principal causa de hemorragia alta não varicosa. O motivo é simples: úlceras são lesões profundas que atingem vasos submucosos, promovendo sangramentos de intensidade variável, frequentemente recorrentes e, em muitos casos, extensos. Os fatores precipitantes mais importantes são infecção por Helicobacter pylori, uso de anti-inflamatórios não esteroidais e AAS, além de anticoagulação e stress fisiológico em pacientes graves. No manejo inicial, o foco é estabilizar (via aérea, ventilação e circulação), reposição volêmica e correção de coagulopatias, seguido de endoscopia digestiva alta precoce para diagnóstico e tratamento endoscópico (hemostasia, injeção, térmico ou mecânico) e avaliação de risco para recorrência. O pulo do gato na prova é bater o olho e saber que, excluídas as varizes, úlcera péptica é a causa número um — portanto, pensar em fatores de risco e conduta endoscópica imediata.

Alternativa A: INCORRETA. Malformações arteriovenosas (ou angiodisplasias) podem causar sangramentos gastrointestinais, principalmente em pacientes idosos e em lesões localizadas no trato inferior ou em jejuno/íleo; no estômago e duodeno são causas possíveis, porém bem menos frequentes que úlceras pépticas como causa de hemorragia digestiva alta não varicosa. Logo, não é a principal causa.

Alternativa B: INCORRETA. Esofagite (por refluxo, infecção ou medicação) pode provocar hematêmese ou melena, mas costuma causar sangramentos mais discretos e é menos prevalente como causa principal de hemorragia alta em comparação com úlceras pépticas. Tipicamente se pensa em esofagite quando há história de pirose, odinofagia ou uso de AINEs/medicações cáusticas, mas ainda assim não é a causa mais comum.

Alternativa C: CORRETA. Doença ulcerosa péptica é de fato a principal causa de hemorragia digestiva alta não varicosa. Úlceras gástricas e duodenais perfuram vasos submucosos e são as comorbidades mais frequentemente responsáveis por episódios hemorrágicos clínicos relevantes. Na prática, ao avaliar um paciente com hematêmese, pensar em PUD primeiro (avaliar uso de AINEs, H. pylori, medicações e estresse) é a conduta correta.

Alternativa D: INCORRETA. Lacerações de Mallory–Weiss são rasgos mucosos na junção gastroesofágica associados a vômitos ou esforço intenso e podem provocar hematêmese significativa, mas representam uma parcela menor dos casos de hemorragia digestiva alta quando comparadas à doença ulcerosa péptica. Geralmente o quadro tem história prévia de vômitos e o sangramento tende a ser autolimitado em muitos casos.

Alternativa E: INCORRETA. Gastrite ou duodenite erosiva (incluso gastrite aguda erosiva) pode causar sangramento e é uma causa importante, especialmente em uso de AINEs e stress, mas estatisticamente não supera a doença ulcerosa péptica como principal etiologia da hemorragia digestiva alta não varicosa. Em resumo: causa relevante, mas secundária em frequência às úlceras.

Resposta: Alternativa C