Dica do autor: No manejo da exacerbação asmática na pediatria, a reavaliação após o primeiro ciclo de tratamento é decisiva para orientar a conduta.  Note que o paciente apresenta crise grave (fala entrecortada, uso de musculatura acessória, retração de fúrcula e saturação limítrofe) e, ponto central, já recebeu corticoide sistêmico via oral na admissão. Como mantém o quadro grave mesmo após corticoide e três ciclos de broncodilatador com anticolinérgico, ou seja, resposta insatisfatória ao tratamento convencional, a próxima medida farmacológica indicada é o sulfato de magnésio intravenoso, terapia adjuvante das crises graves refratárias.

• O tratamento de primeira linha da crise asmática moderada a grave combina beta-2-agonista e anticolinérgico inalatórios (realizados em 3 ciclos de 20 em 20 minutos) associados ao corticoide sistêmico precoce, que pode ser feito por via oral em pacientes com crises moderadas.
• Em pacientes com crises graves, devido a gravidade do desconforto respiratório e ao risco de aspiração do conteúdo administrado por via oral, em geral se recomenda o uso do corticoide parenteral, por via endovenosa ou intramuscular.
• Quando o paciente já recebeu corticoide e broncodilatadores e mantém crise grave, considera-se falha de resposta ao tratamento convencional de primeira hora. Nesse ponto, o sulfato de magnésio intravenoso é a terapia adjuvante indicada para a crise grave refratária, com efeito broncodilatador adicional.

Alternativa A: CORRETA. O sulfato de magnésio intravenoso é a terapia adjuvante indicada nas crises graves que mantêm resposta insatisfatória após o tratamento convencional inicial com oxigênio, broncodilatadores e corticoide. Como o paciente já recebeu corticoide oral na admissão e três ciclos de salbutamol com ipratrópio, permanecendo grave, o sulfato de magnésio é a próxima medida farmacológica no manejo escalonado.

Alternativa B: INCORRETA. O corticoide sistêmico é indispensável e deve ser precoce, mas já foi administrado por via oral na admissão. Repetir a mesma classe não corresponde ao próximo passo diante da falha de resposta ao tratamento inicial, quando a conduta indicada é escalonar para a terapia adjuvante da crise grave refratária.

Alternativa C: INCORRETA. Os anti-histamínicos não têm eficácia demonstrada no tratamento agudo da asma. A fisiopatologia da crise envolve broncoespasmo e cascata inflamatória que não são revertidos pelo bloqueio de receptores de histamina, tornando essa opção inadequada para o cenário de emergência.

Alternativa D: INCORRETA. A terbutalina é um beta-2-agonista que pode ser usado por via subcutânea ou intravenosa em crise quase fatal ou refratária, mas o paciente já está em uso de salbutamol, outro beta-2-agonista. Diante da falha de resposta, o escalonamento indicado é o sulfato de magnésio, e não a troca por outro agonista da mesma classe.

Resposta: Alternativa A