Dica do autor: O manejo da diarreia aguda pede que a gente saiba separar o que é sintomático (hidratação e suporte) do que justifica antimicrobiano empiricamente. Em linhas gerais, antibiótico está indicado quando há sinais de doença invasiva (febre alta, sangue nas fezes com quadro sistêmico, comprometimento hemodinâmico ou risco de bacteremia), paciente imunossuprimido ou condição que predispõe a complicações graves (idade muito avançada, prótese valvar, valvopatia, imunossupressão). O “pulo do gato” é: sangue nas fezes sem febre sugere EHEC (E. coli produtora de toxina Shiga) — aí o antibiótico pode aumentar o risco de síndrome hemolítico-urêmica, então não se prescreve empiricamente. Em contrapartida, paciente com diarreia prolongada (>7–10 dias) associado a prótese valvar levanta a suspeita de patógeno com risco de bacteremia persistente ou complicação endovascular: vale cultura, hemocultura e discutir terapia empírica enquanto se aguarda resultado. No imunossuprimido e no idoso com desidratação severa, a conduta tende a ser precoce e mais agressiva, com início de antimicrobiano se houver suspeita de etiologia bacteriana ou sinais sistêmicos, porque a janela para complicações é pequena.

Alternativa A: INCORRETA. I e III realmente são situações que podem justificar terapia empírica (idoso com desidratação severa; prótese valvar com diarreia prolongada). O problema é a inclusão da paciente II (diarreia sanguinolenta sem febre): esse cenário aumenta a suspeita de EHEC/STEC em que os antibióticos estão geralmente contraindicados por risco de HUS. Portanto não se deve rotineiramente prescrever antimicrobiano para esse quadro sem investigação adicional.

Alternativa B: INCORRETA. Novamente inclui a paciente II (sangue sem febre), que é o ponto crítico. A combinação I e IV justificaria therapy, mas trocar III por II é erro — paciente com prótese valvar (III) tem risco diferenciado de complicação bacteriana e normalmente merece avaliação e baixa barreira para antibioticoterapia se houver sinais de bacteremia; já a paciente II exige cuidado e investigação específica antes de antibiótico.

Alternativa C: CORRETA. I (homem de 89 anos com dor abdominal e desidratação severas) — idoso com compromisso hídrico e sinais sistêmicos tem maior risco de evolução para sepse e mortalidade, indicando investigação imediata e, se houver suspeita de etiologia bacteriana invasiva, antimicrobiano empírico. III (homem de 42 anos com prótese valvar e diarreia >10 dias) — prótese valvar aumenta o risco de bacteremia sustentada e endocardite por patógenos entéricos; diarreia prolongada também aumenta a chance de patógeno invasivo ou bacteremia persistente, justificando cultura e terapia empírica enquanto se investiga. IV (mulher de 33 anos imunossuprimida por quimioterapia recente) — imunossuprimidos têm menor reserva para infecções, risco aumentado de bacteremia e de apresentações atípicas; portanto, diante de diarreia aguda com suspeita de infecção, a prescrição empírica é indicada enquanto se colhem culturas e se define o agente. Juntando tudo: I, III e IV são os que precisam de abordagem antimicrobiana empiricamente, quando indicada clinicamente.

Alternativa D: INCORRETA. Inclui II (diarreia sanguinolenta sem febre) no lugar de I. Trocar o idoso com desidratação severa por uma paciente com provável EHEC é erro — o idoso desidratado é uma indicação clara para abordagem mais agressiva; a paciente II precisa de investigação cuidadosa antes de terapia empírica por risco de HUS.

Alternativa E: INCORRETA. (Considerada como opção alternativa/"nenhuma das anteriores"): está incorreta porque já existe uma alternativa correta (I, III e IV). Reforçando: a presença de sangue nas fezes isolada e sem sinais sistêmicos não é motivo para antibiótico imediato, enquanto idosos frágeis, portadores de prótese valvar e imunossuprimidos frequentemente exigem conduta antimicrobiana empírica quando há suspeita de etiologia bacteriana invasiva.

Resposta: Alternativa C