Dica do autor: Quando falamos de tuberculose extrapulmonar, o ponto crítico é identificar se há envolvimento do trato genital. Tuberculose genital ativa é uma infecção intraútero/endometrial — ou seja, o útero está doente. Inserir um dispositivo intrauterino (mesmo o de cobre, que é não hormonal) em cenário de infecção uterina ativa é pedir para piorar a infecção: há risco de disseminação local, abscesso pélvico, piora da inflamação e complicação do quadro tuberculoso. Já as interações medicamentosas interessam quando o tratamento inclui rifampicina: esse fármaco é potente indutor enzimático e diminui a eficácia dos anticoncepcionais hormonais (combinados, progestagênio isolado e implantes), aumentando o risco de falha contraceptiva. O pulo do gato é entender que há duas preocupações distintas — risco infeccioso local (contraindica IUD em TB genital ativa) e interação sistêmica (reduz eficácia dos métodos hormonais quando a paciente usa rifampicina). No fim das contas, se houver TB genital ativa, NADA de DIU; se a paciente estiver em uso de rifampicina, é preciso reforçar a proteção (método de barreira associado ou troca para método não afetado), sempre individualizando o plano contraceptivo.

Alternativa A: INCORRETA. A pílula combinada (estrogênio + progestágeno) não é o método que “não deve ser utilizado” de forma absoluta. O problema aqui é interação: rifampicina e outros indutores enzimáticos reduzem os níveis de etinilestradiol e progestágenos, comprometendo a eficácia e aumentando o risco de gravidez indesejada. Por isso, quando a paciente estiver em esquema com rifampicina, a orientação prática é usar método de barreira adicional ou preferir métodos não afetados. Mas isso não torna a pílula combinada uma contraindicação absoluta em tuberculose extrapulmonar — exceto se houver quadro clínico que contraindique estrogênio (trombose, tabagismo em idade avançada etc.).

Alternativa B: INCORRETA. A pílula de progesterona (ou minipílula) também sofre redução de eficácia na presença de rifampicina, por mecanismos parecidos (indução enzimática). Assim como na pílula combinada, não é uma contraindicação absoluta em todas as pacientes com tuberculose extrapulmonar — o problema principal é a interação medicamentosa que exige reforço contraceptivo (barreira) ou escolha de método alternativo mais confiável durante o uso do indutor enzimático.

Alternativa C: CORRETA. O DIU de cobre é o método que NÃO deve ser utilizado quando há evidência de tuberculose genital ativa. Inserir dispositivo intrauterino em útero com infecção intrauterina é contraindicação clássica: pode agravar a infecção, facilitar formação de abscesso pélvico e complicar o tratamento tuberculoso. Mesmo que o DIU de cobre não sofra interação com rifampicina, o risco local infeccioso torna sua utilização inadequada até que a infecção esteja resolvida e a paciente avaliada.

Alternativa D: INCORRETA. O implante subcutâneo (progestagênio) também tem sua eficácia reduzida por indutores enzimáticos como a rifampicina, portanto não é a melhor escolha enquanto a paciente estiver em tratamento com esse fármaco sem medidas adicionais. Ainda assim, não é uma contraindicação absoluta na tuberculose extrapulmonar — a preocupação maior com o implante é a interação farmacológica, não o risco direto de agravar a infecção local como ocorre com o DIU em TB genital.

Resposta: Alternativa C